面对来势汹汹的新冠肺炎疫情，不管是科学家、医务工作者、患者还是公众，都在期待有一种「特效药」出现。目前有很多「明星药物」被选用于新冠肺炎的临床试验，究竟这些药物到底有无效果？抗新冠病毒的特效药什么时候能够诞生？国家卫健委专家组成员、北京地坛医院感染科主任医师蒋荣猛教授继续为大家解密你不知道的新冠真相。

目前有很多药物被选用于新冠肺炎的临床试验，您能解释一下什么是药物的临床试验吗？

蒋荣猛：如何验证一个药既有效又安全？一定要做临床试验。我们讲的临床试验其实很简单，有几个原则。第一，安全性。第二，有效性。第三，一定要做安慰剂对照。第四，也是最重要的一条原则，就是一定要征得受试者的同意，患者得自愿参加这个研究，不能强迫他。

即便在疫情的情况下，这几个原则是不能够破坏的。如果破坏了，就不是一个好的临床实验，就不是一个有效的证据级别的结果，这是特别重要的。所以这个时间上、过程上是躲不过去的。我刚才也强调了，不能通过个案，也不能通过一个没有严格对照的研究，就说这个药物有效，这是不可以的，不符合临床试验的规则。

目前临床上使用过或正在使用的抗击新冠肺炎药物有哪些？

蒋荣猛：首先要说明一下，目前没有批准的有效的治疗新型冠状病毒肺炎的药物，这是大前提。因为从目前整体来说，真正有效的抗病毒药物对病毒是比较有限的，新型冠状病毒也不例外。对于整个冠状病毒家族，其实现在也没有一个药能够去治疗既往的冠状病毒，这个请大家明白。那对这次的新冠病毒来说，作为一个新的病原体被发现，对症治疗肯定是最重要的，也是最基础的，但也不是说只有对症治疗，支持治疗也是很重要的，我们帮助他去度过这个难关。

实际上基于既往对其他冠状病毒的一些研究，有一些药物有潜在的一些作用，只能这么来讲。比如2003年的SARS冠状病毒，2012年的中东呼吸综合症冠状病毒，有一些药物，在这些病毒上做了一些研究，临床效果是有区别。有的研究有效果，有的研究可能是没效果，那有的研究是一个对照实验，有的可能不是，只是一个个案。基于这些研究结果，综合发现可能有些药物有些潜在的收益，而且这些药都是已经上市的药，应用起来是安全的。所以在这次的疫情当中，有专家就提出来这些药物是不是可以去试用，大家一定要注意，这是一个试用的推荐，并不是说是作为一个常规使用的推荐，这是不一样的。

比方说干扰素，严格来讲干扰素是广普的抗病毒药，也可以理解为它是一种免疫调节剂，所以它对D病毒、R病毒都是有一定效果的。在我们临床当中最广泛的是什么？是乙肝病毒，丙肝病毒，还有一些呼吸道病毒，其实它有很广泛的使用，包括肿瘤科也广泛的使用干扰素来进行治疗。因为它对免疫有调节作用，有的干扰素它对R病毒还有直接杀灭的作用。它主要是来刺激我们人体来产生抗病毒的一些蛋白质，然后来对抗病毒。基于这些认识，它的安全性各方面是有保障的，所以对新型冠状病毒可能有潜在的一个效果。

举个例子在2014年，有专家就说用干扰素联合利巴韦林去治疗MERS冠状病毒，它可以降低14天的一个病死率，尽管它不能改善28天的一个病死的情况，所以它还是有一定效果的。

再说一下柯立芝，这是一个治疗艾滋病的药物，用了已经有超过十年了，它是一个蛋白酶抑制剂。蛋白酶有什么作用？一个病毒进到细胞，它怎么样复制出来一个完整的病毒？这里边肯定有一个蛋白合成的过程，蛋白合成完了以后，这个大蛋白，它要去用蛋白酶去给它切割，切割成功能蛋白，或者结构蛋白，蛋白酶就起这个作用。如果这个药物能把蛋白酶抑制的话，蛋白就不能够往下走，也就是说这个病毒不能形成一个有功能的病毒。这些在过去，对既往的冠状病毒有一些应用，所以拿过来做一个试用的推荐，是基于这些考虑的。

另外，这次疫情发展速度比较快，大家肯定很关注这种特效治疗，就是抗病毒治疗，但是我们非常希望能够早一点有药物出来对抗这个病毒。所以在从临床上来讲，就是在药物研发也好，筛选也好，它一般都会先走一条最快捷的路，什么路呢？就是「老药新用」。

老药新用可以通过几个方面去筛选：①通过病毒层面去筛选；②通过细胞层面去筛选。

另外一方面，如果有些药在临床没有研究，那可能就要启动一个临床研究来进一步验证它到底有效没效。刚才我们说的这些药都是过去已经有的药物，所以还有一个方面，可能经过这种药物的筛选，发现了某一个靶点是对这个病毒有作用的。它可能会为未来这个新药的研发提供一个前期的基础，一个思路。

所谓的「支持治疗」是一种什么样的治疗手段呢？

蒋荣猛：营养支持、呼吸支持，包括其他一些脏器功能的支持。在这次疫情当中，我自己体会到我们有一个心理支持也相当重要。对于病人来讲，没有家人的陪护，在对这个病的认识上有一些未知的东西，导致他恐惧的心理。所以这时候给病人心理上的支持，显得尤为重要。

抗病毒时为什么要用吸入性干扰素这种免疫抑制剂？

蒋荣猛：人体和病原体的相互作用过程，一般包括至少两个方面。

第一方面，病原体直接对细胞造成破坏。一般来讲，病毒直接引起的细胞破坏相对是比较轻的，它不像细菌。细菌可以直接让细胞崩解，病毒通常相对来说比细菌就弱一些。但是不管是细菌还是病毒，作为人体外来的一个生物，它进来以后，我们人体有一套免疫系统，这个免疫系统它可分为两个方面，一个是固有免疫，另外就是非特性免疫，还有一种是特性免疫，它就会想办法把这个病原体清除。

在这个相互作用中，它是有战争的。那这个战场在哪儿？在机体的细胞里边。所以在细胞里边发生了战争，它要对病毒攻击，有的甚至要把整个细胞直接破坏掉，然后把病毒杀死，所以我们把这个过程叫免疫反应。

可以想象一下，这样免疫功能导致我们自己细胞的一个破坏。再严重的时候，这个过程叫细胞因子风暴，它有一部分是抗炎的，有一部分是导致炎症损害的，是这么一个情况。实际上它的本意是好的，是要把病毒清除掉，但由于这个战场是在人体的细胞里，所以它会造成一个免疫的损伤。

本身我们人体就产生干扰素，这个干扰素就可以有抗病毒的作用，同时它还有免疫调节的作用。这个时候，如果有外援补充一些干扰素进来，可以帮助我们人体去对抗病毒，可以在免疫调节当中发挥一些作用。从而减少炎症反应对我们细胞的一些损伤。

对于这次新冠病毒，您怎么看待使用激素这个事？

蒋荣猛：激素跟干扰素一样，我们人体每天都会分泌。在这个炎症反应当中，激素是有抗炎作用，这是毫无疑问的。总的来讲，它对这种炎症的抑制并没有选择性，它有可能是全面抑制，总归是抑制的，剂量越大，抑制越明显。而且不但是抑制炎症因子的产生，同时它对我们的细胞免疫也是抑制的，尤其是激素量大的时候。像病毒感染，尤其像新型冠状病毒，它感染以后影响细胞免疫的抑制，抑制到什么程度？可以到免疫缺陷的程度，可以引起急性的免疫缺陷，淋巴细胞可以非常低，到100以下。所以这种情况下，如果我们再用激素的话，会对他的免疫进一步造成抑制。

激素既然是免疫抑制，那在急性感染的时候，临时用的话，可能能带来一些收益。但是后期带来的不良反应或者是副作用，或者是它的弊端就显得越发的明显。比如说激素抑制免疫以后，容易继发细菌或真菌感染，激素抑制免疫以后，可以引起其他的免疫功能异常，还有就是它可以引起血糖的升高，有的大剂量激素可以引起股骨头坏死，包括应激性溃疡等很多很多的问题。

所以，基于过去对激素的认识，它在SARS冠状病毒还是MERS冠状病毒，它用了以后，不但是抑制免疫，它可以延迟对病毒的清除，这个病毒的时间可能会更长。我们知道一个病毒感染，如果它的病毒不能够及时清除的话，它的病的恢复起来也是慢的。所以我们这两天也看到有一个采访，有一个病人，从出院以后，他说用了多少量的激素，激素对我效果好。结果这个还是要分开来看。

总的来讲，激素在这种急性的病毒感染当中，它的弊是大于利的，包括刚才说的SARS也好，MERS也好，还包括对过去流感的认识，它在流感当中，包括禽流感，它剂量越高，病死的相关性就越高。

所以我们不是很建议推荐对新型冠状病毒使用激素，至少是轻症的病人，普通的病人是不建议使用激素的。

有篇报道，武汉最近有医院在进行大剂量维C治疗新冠肺炎临床试验。如何看待这个事情？

蒋荣猛：维生素C是我们人体每天都需要的一个维生素，它的作用是抗氧化。在过去我们看到有些研究，大剂量维生素C，对小儿麻痹，脊柱灰质炎还有一些病毒感染，包括一些肿瘤，一些重症感染的病人，能够改善病人愈后。

这个大剂量，是超出我们日常临床的剂量范围的，我们在临床上一般用的话，一天会用到两克或者有的时候会用到四克，这个量已经算很大了，但是这个所谓的大剂量治疗重症感染或者是一些病毒感染，可以一天用到30克到50克的一个剂量，这个剂量是非常惊人的。最近在武汉，有专家注册了一个二期临床研究，就是用大剂量VC去治疗重症的新型冠状病毒肺炎。我前两天看了一下，他输入的剂量是多少呢？是24克。他们认为大剂量的VC有抗病毒的作用。要从抗病毒这个机制来说，和我们平常理解的抗病毒药物来比，我们是没法去理解它到底在哪个靶点上发挥了作用。所以对于应用大剂量VC效果到底怎么样，我们也是拭目以待。

如果体内的维生素C剂量达到足够的大剂量，是不是也能够起到抗氧化的作用？

蒋荣猛：我不建议。保持一个良好的心态是第一位的。心态好的话，免疫功能就是平衡的，对于各种病原的抵抗能力也是最强的，不需要靠药物来维持。所谓的抗病毒药物，它进到体内就代谢掉了，不可能老维持在一个很高的浓度。我不建议用这些药物做一个预防的作用。

一个新药用于临床，需要一个怎样的过程？周期有多长？

蒋荣猛：如果一个新药物要用到临床病人中的话，按照常规一个周期可能需要12年，或者15年的时间，是一个漫长的过程。

这当中要经历几个阶段，第一个要做细胞层面也好，病毒层面的筛选，这是临床前的，然后再进到动物实验，通过动物实验发现这个药对动物的有效性和安全性，这大概需要十年时间，然后才能够拿到临床实验的批文。拿到临床实验的批文以后，要先做一个一期临床实验，一期是什么？健康人。大家一定要注意，这时候没有用来治疗病人，健康人是什么意思？主要是看它的安全性，可能要分不同剂量组，根据动物实验这个剂量组，根据人的体重大小去摸索一个剂量，来用于健康人。健康人做安全性实验跟药效没有任何关系，做完后，根据这个临床安全性的数据，刚才我们说了，任何一个药用到人身上，安全性是第一位的，不能说你有效，我就不顾安全性，这是不对的。这是不符合我们人类的整个伦理的。一定要强调安全性是第一位的。所以先做健康人，做完了以后，安全性可以，然后再可以申请二期临床实验来做有效性和安全性。做完后，才可以进行三期临床实验。

大家可以看到这个周期下来以后，中间牵扯的这个不管是人也好，动物也好，时间也好，其实大家可以看到，不仅仅是临床医生在参加整个临床实验过程，这个当中要做临床实验的时候，它一定要强调还有一个对照实验，什么叫对照实验，我们不能说只给他用药，不做空白对照，对照就是空白对照，就是不给他药，给他安慰剂。而且这个当中要设置什么？双盲，什么叫双盲呢？就是作为研究者，他不知道给病人用的到底是药物还是安慰剂，受试者他也不知道用的是哪一种，所以这是属于什么？双盲的一个实验，这个做完了以后才可以去计算效果，再去揭盲，所以这个过程是很长的，不可以走捷径，我们就可以走一个快速通道就可以把这个事情做完，这是不允许的，因为它牵扯安全。

刚才说了，任何药一定要把安全放在第一位。所以刚才说一个新的药物上市的话，这个实验周期是很长的。

如果是「老药新用」周期性会缩短吗？ 

蒋荣猛：如果是老药新用是可以省掉一些步骤的，但是所谓省掉的步骤也只是把动物实验，把一期、二期给省掉了。因为是它已经上市的药，已经在用的药，安全性是有保障的。我刚才特别强调，安全性是第一个要考虑的因素。刚才说大剂量的维生素C可以直接做二期，瑞德西韦可以直接批准做三期临床实验。

瑞德西韦到底对新冠病毒有无效果？

蒋荣猛：2020年1月30日《新英格兰医学杂志》发表了一篇文章，是美国收治的第一例新型冠状病毒肺炎的病人用了瑞德西韦后病情出现明显缓解，他们觉得这个效果不错，但是我们如果仔细梳理它的整个过程的话，它的这个有效，其实一个方面是个案，只有一个病人，是不能完全说明问题的。刚才说了，要做一个对照研究，比如做100个用药的实验组，100个安慰剂的实验组，最后看它的有效性和安全性的，是这样来考量的，所以靠个案是不能说明问题的。

单看美国这个个案，如果仔细读原文的话，这个病人是在病程第11天，也就是住院的第七天开始服用的瑞德西韦，其实在用这个药之前，他病毒的量已经在下降了，他用完药的第二天，病毒就转阴了，所以这个时候你非要说是这个药引起的效果，我觉得就缺乏说服力。但是这个事被很多媒体放大了，觉得这个药很好。当然他也做了细胞层面的一些研究，在目前备选的药当中，他的有效性应该是最好的。基于这些认识，把它引进来做临床实验，来研究它的有效性和安全性。

目前磷酸氯喹、硝唑尼特等药物也开始用于临床研究，这个药的作用基理又是什么？

蒋荣猛：磷酸氯喹这个药也挺有意思，它是治疗疟疾的药物，现在也在用于治疗疟疾。其实研究认为它对HIV病毒可能也有一定效果，对冠状病毒也认为有一定的效果。在细胞层面筛选的时候，发现磷酸氯喹和瑞德西韦一样，有效性还是不错的。在过去的临床实验当中也用过，尤其是在动物实验也做了一些研究。

所以它就入选到新型冠状病毒治疗药物的视野中。而且现在据我所知，在有些地方已经在开展磷酸氯喹的一些临床研究，只是病例数较少，没办法做一个统计学的分析。当然磷酸氯喹作为超过20年治疗疟疾的一种药物，安全性是没有问题的。所以就像刚才说的，它可以直接用于临床试用。

硝唑尼特具有抗原虫、抗肠道寄生虫、抗菌，后来发现对抗病毒也有效，比如乙肝病毒、丙肝病毒等很多病毒都有相似的效果。这个药有意思在哪？它不是直接作用在某一个点，它有可能是在这个病毒的整个合成和翻译或者表达的某一个环节起了一些作用，然后让这个病毒就不能够成为一个附带病毒。其实它是一个广普药，将来它在治疗新型冠状病毒中到底有多大作用，也需要进一步去研究。

有报道称，甘草酸或是新冠病毒潜在抑制剂。您怎么看？

蒋荣猛：我们先说说甘草酸二铵这个的制剂，甘草酸二铵主要的作用机制是一个抗炎的作用。比方说最早是叫强力宁，后来叫甘草酸二铵，再提纯的话叫甘草酸苷，还有更加提纯的，就是不同代的，怎么跟大家解释呢？它有点类似激素的作用，但它又没有激素的一些副作用。所以基于这个认识，甘草酸用的最广泛的应该是在肝病领域，保肝，出现肝炎了，转氨酶1000、2000，这样一个情况用甘草酸这个制剂，它对这个炎症是有抑制作用的，可以帮助肝细胞来修复，这是最广泛的一类药物。

基于它又没有激素类的副作用，所以在急性病毒感染的时候，用的还是比较广泛的。包括过去的流行出血热，包括新型冠状病毒感染，都会用到甘草酸制剂，所以基于这个认识，它对新型冠状病毒还是有一定作用的。但是话说回来，还是需要我们做一些临床的对照，进行研究，看看它到底有多大作用，我想这个是一定要拿证据来说事的，所以这是一个甘草酸。

对于新冠肺炎重症患者来说，目前除了支持治疗、器官保护之外，还有哪些值得期待的临床研究呢？

蒋荣猛：重症的治疗目前比较看好的可能是康复期患者的血浆。康复期就说明已经痊愈了，患者体内可能会有综合抗体。给重症患者输入综合抗体可以直接对抗病毒。埃博拉期间ZMAPP它就是一个三个抗体合在一起的药物。另外就是埃博拉期间用康复期的血清去治疗病人也是起到一定效果。包括对SARS病毒，对禽流感病毒都有类似的这种治疗方法，所以对于重症患者，从病原角度来讲，康复期患者的血浆也是一个值得期待选择。

不管是什么药，血浆也好，一些中药也好，或是其他的一些免疫调节剂也好，我一直坚信一点，它只是一个方面。如果病毒造成的损害，这个细胞因子的风暴造成的损害已经形成了，就跟打仗似的，这个城市已经被破坏了，这个楼已经塌了，那接下来的事情，抗病毒仅仅是一个方面。

所以在重症病人的治疗上还是特别强调一个综合的ICU的治疗，不管是呼吸支持，还是循环的维持，还是心脏的保护，肾脏的保护等等都是把这些综合起来才能帮助病人度过这个难关，康复起来。所以不能把所有的希望都压在抗病毒治疗一个点上，这是不现实的。

对首例新冠肺炎去世患者的遗体解剖，对人类认识这个疾病有哪些帮助？

蒋荣猛：我觉得主要有几方面。

第一，对新冠肺炎发病机制的一个认识。比如目前我们看到这个病主要还是引起肺炎，大部分都是肺炎，这个肺炎它到底损伤的是间质，是血管内皮还是肺泡，还有就是它里边的各种炎性介质的反应是什么样的，因为不同的炎性介质它反应不一样，这对我们后续的治疗选择上也是有不一样的策略，这是一个方面。

第二，对某部分病人，比如咽拭子检测、核酸检测都是阴性，是否代表他肺里就没有病毒？也许肺里是存在病毒的，所以遗体解剖病理就非常重要。

第三，如果患者肺泡里，上皮细胞里有新冠病毒的话，对我们未来药物的研究、研发也是非常有重要的提示意义的。

第四，现在发现肠道也分离到病毒，甚至有的在其他一些组织当中也可能会查到核酸，但是发现核酸是不是就代表有病毒？通过病理解剖就能够验证。

我们目前基于对新型冠状病毒发病机制的认识是基于临床一些化验和表现的推测，还缺乏一个病理来验证。新冠肺炎和流感和SARS冠状病毒不一样的地方在临床表现上有很多，这种不一样提示有可能它的发病机制也不太一样。举一些简单的例子，相同的地方，可以抑制细胞免疫，淋巴细胞降低，越低的病人越重。但新冠肺炎在早期发病的时候，白细胞介素6不高，或高的不多。至少它不像流感，不像其他的一些病毒感染引起的这种细胞因子风暴，白细胞介素6可以很高。这有很多不一样的地方，新冠病毒对肺的损伤，包括间质、肺泡的损伤到底是什么样？我们现在还不清楚，只是从影像学上有些推测。而通过遗体解剖得到的病理对我们将来去印证它的发病机制是非常非常重要的，这样对我们后续的治疗，包括呼吸机的治疗，包括一些药物的治疗也是非常关键。

一直在强调「手卫生」很重要，但如果洗的手上已经有口子了，会不会增加感染新冠病毒的风险？

蒋荣猛：记住一点就行了，不洗手的情况下，不要用手揉自己的眼睛，揉自己的鼻子，不去接触这些粘膜部位，这是最要紧的。不是说时时刻刻要去洗手，这是非常重要的一点。

专家简介

蒋荣猛

2020.1.9.到达武汉至今。国家卫健委新型冠状病毒肺炎专家组成员；北京地坛医院感染二科主任医师、教授；全国流行性感冒医疗救治专家组成员；负责国家感染质控中心和北京市感染质控中心的日常工作，参与制定或起草鼠疫、手足口、MERS、流感、埃博拉病毒病、禽流感等国家卫计委传染病相关诊疗方案十余个。