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31岁的李女士体检发现左肺下叶直径0.6厘米小结节，医生建议随访观察，但在观察期间，这个小结节3个月直径增大0.2厘米，随即医生建议其直接手术切除。李女士经术前评估后行左下叶肺结节切除术，术后证实该病灶为恶性肿瘤。
「胸外科是如何判断肺结节的良恶性的呢？他们如何能准确判断是否患者需要立即手术？」
这个案例是西安交通大学第二附属医院胸外科的一个真实案例。那么，胸外科是如何判断肺结节的良恶性的呢？他们如何能准确判断是否患者需要立即手术？
胸外科的李少民教授告诉我们，由于发现的肺结节具有一定的复杂性和治疗决策的差异性，所以发现肺结节后，应该尽快找专业医生咨询，首先要明确几个问题：一、肺结节是良性还是恶性？二、肺结节是否需要处理？如何处理？三、抗炎、活检、手术还是观察随访？
李教授告诉我们，有文献资料表明，早期的微小肺癌术后5年生存率高达100%，但发展到III期的肺癌，术后5年生存率仅20%。由于目前我们还缺乏特异性肿瘤标志物来诊断早期肺癌，因此应用CT影像进行筛查是发现肺结节、鉴别并发现早期肺癌的主要方法。
可是如何应用好CT影像、经CT三维成像处理后分辨出肺癌和良性结节，将肺癌遏制在早期微小阶段呢？
这对于病人的生存与转归非常重要。因此，抓好早期肺癌的检出率，及早启动干预，保证患者的生活质量和寿命，将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌5年生存率的关键所在。
李教授告诉我们，对肺结节的良恶性鉴别诊断并不是简单的事情。为什么呢？因为在临床上，肺结节由于比较小，影像学信息量不足，患者多无症状，支气管镜往往阴性发现，所以鉴别起来很复杂。例如早期微小肺癌，尤其是肺腺癌的结节影和炎性结节的影像非常相似，很容易误诊。
「除了看影像学信息，还要看肺结节的位置、大小、密度（CT值）、形态、边缘情况、生长速度、血管移动穿行征等一系列情况」
李教授告诉我们，对肺结节良恶性的鉴别，临床上除参考患者的病史、个人史、家族史等外，主要依据影像学（一般是薄层CT扫描图像）的信息，包括肺结节的位置、大小、密度（CT值）、形态、边缘情况、生长速度、血管移动穿行征等一系列情况，结合是否肺癌的高危人群做出综合判断。
对于疑难的病例，我们往往还需要多学科会诊，包括胸外科医生、放射科医生、呼吸内科医生、肿瘤科医生等专家共同会诊讨论，作出初步判断。应用能谱CT、CT动态增强扫描、MRI动态增强和弥散加权成像等技术、以及PET/CT的应用、影像组学的肺结节恶性程度预测和人工智能（AI）在肺癌自动识别中的应用等，也能为鉴别诊断提供了重要的参考价值。
「在肺结节随访期间，一旦出现这『4增』，就应停止随访，建议手术，以免延误早期肺癌的诊治」
在胸外科，遇到像患者李女士这样的情况并不少见，都是在随访期间就因肺小结节直径增大而被立即停止随访，建议手术。对此胸外科医生是如何判断的呢？
李教授告诉我们，结节内的实变与生长速度的加快常提示为恶性征象，包括在肺结节随访期间，一旦出现病灶直径增大；或虽然直径未变有实性成分出现，即密度增加；结节有增强；有移动血管增粗这「4增」时，应停止随访，建议做手术，以免延误早期肺癌的诊治。
当然，病理学诊断是鉴别肺结节良恶性的金标准，所以，难以鉴别时，进行穿刺活检或手术活检是必要的。
李教授提醒我们，中晚期肺癌的5年生存率不足20%。因此，抓好早期肺癌的检出率，及早启动干预，对于潜在恶性可能的肺结节（包括肺非典型性腺瘤样增生和肺原位癌）患者，在其手术窗口期进行严密观察随访，对于早期微小肺癌（微浸润癌）及时手术，将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌5年生存率的关键所在。
「是不是所有的人都该进行肺结节的筛查呢？……这5类人群是早期肺癌筛查的重点人群，要关注！」
李教授告诉我们，并非所有人都该进行肺结节的筛查，这样不仅没必要，还会造成资源浪费，而且放射线对人体也有危害的。李教授说，据统计，CT扫描筛查的肺结节有96%是良性的。为了减少成本和不必要的伤害，减少假阳性率，国际、国内一些医学专业协会（如肿瘤协会、胸外科协会、放射协会等）根据肺癌流行病学调查制定了大致相同的肺癌危险人群的标准，针对这些人群进行筛查，不仅提高了早期肺癌阳性检出率，同时降低了资源浪费。
李教授告诉我们，根据我国肺癌的流行病学回顾性调查，肺癌发病涉及的因素很多，既有内因也有外因，内因有遗传因素、也有心理因素；外因主要是生活习惯和环境因素；肺癌发病的地区也有差别，城市高于农村；在我国肺癌高发地区有：东北地区及云南省；肺癌高死亡率地区有：京津沪及东北三省、浙江沿海地区。在肺癌的发病原因中，东北和云南的一些高发地区有着共同的特点，那就是矿产业比较集中，严重污染的空气让大量致癌物质侵蚀人们的肺部，诱发癌症。实际上，随着我国肺癌的发病率快速上升，地域和性别差异越来越不明显。另外，职业与肺癌关系也很密切，从事矿业开采、加工、皮革制造等人群肺癌发病率较高。
李教授还特别强调，吸烟是诱发肺癌的罪魁祸首。因烟草中有上百种有害物质，目前已知的跟肺癌相关或者跟癌症相关的物质共有69种。接触烟草时间越长，接触量越大，患病的几率就越高。统计表明，在10个死于肺癌的患者中，有9个是烟民。除了主动吸烟的人，受害更深的是那些经常被迫吸「二手烟」的人，他们发生肺癌的几率也相对较高。
还有环境因素，如汽车尾气、阴霾天、工业污染等因素，拉近了人们与肺癌间的距离，可以说肺癌是「人造灾难」。空气污染划分为两种：室外空气污染和室内空气污染，现代由于居住环境改善，房间密闭良好，加上装修等原因，室内污染危害是室外污染的几倍。
心理因素等也是致病的重要原因。这类人有一共同特点：爱生闷气，男人无朋友，女人无闺蜜，说明这类人性格存在缺陷，这也是目前肺癌研究领域的新课题。
李教授告诉我们，曾有专业协会从流行病学调查结果，根据风险评估制定了以下大致相同的肺癌筛查人群：
1、年龄55-74岁，也有定为45岁的，临床也常见年轻女性患有早期肺癌；
2、吸烟史、二手烟接触史，特别是≥30包/年吸烟史，戒烟＜15年；
3、工作暴露，如石棉接触史等；
4、肿瘤家族史：特别是一级亲属肺癌病史和患者本人其他肿瘤史；
5、肺部慢性疾病，如慢性支气管炎肺气肿、肺间质纤维化、陈旧性肺结核患者等。
因此，以上这5类人群，至少每年应该进行1次胸部CT扫描。为了自己，也为了身边的每一个人，烟民应尽早戒烟，公共场所更应当全面禁烟。更重要的是，45岁以上有长期吸烟史的人，每年要做1次体检，通过肺部低剂量螺旋CT检查早期发现筛查出早期肺癌。
专家简介
李少民
西安交通大学第二附属医院胸外科行政主任、党支部书记、主任医师、教授；现任中国医师协会胸外科医师分会第四届委员会委员；中国医师协会整合医学分会胸外科专委会常委；中国医药教育协会胸外科专业委员会常务委员；中国研究型医院学会胸外科委员；陕西省抗癌学会肺癌专委会副主委；中华医学会陕西省胸外科分会常委；中华医学会西安市胸外科分会副主委；陕西省康复医学会快速康复外科专委会第一届副主委；陕西省康复医学会胸壁外科专委会副主委。