这是一位男性患者，45岁，职业是室内装修工人，不明原因的出现咳嗽、咳脓血性痰，量少，约5ml/天，伴右侧胸部持续性针刺样疼痛，可忍受，咳嗽、深呼吸时疼痛明显，与进食、活动无明显关系。

一开始患者没有重视，后右侧胸痛逐渐加重，到当地医院就诊，胸部CT提示「双肺多发结节影，部分可见空洞」，诊断「肺部阴影待查」，予「头孢类」抗菌素治疗10多天，上述症状无明显缓解，为进一步诊治于5月6日就诊于陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科。

入院前胸片：

箭头指示部位为阴影部位

入院前CT：

箭头指示部位为空洞

这位中年男性患者，急性起病，有「肾病综合征」，以「咳嗽、咳脓血痰、右侧胸痛1月」为主要症状，考虑肺部感染、特别是特殊病原菌感染可能，送检痰标本加查特殊染色，并行菌种鉴定，发现新星奴卡菌及烟曲霉菌。

最终诊断：

1、奴卡菌肺炎

2、侵袭性肺曲霉菌病待排   

3、肾病综合征：1）不典型膜性肾病；2）低蛋白血症

4、类固醇性糖尿病

该患者为免疫功能低下宿主合并肺部感染，这类患者合并曲霉菌、奴卡菌感染风险明显增加。

什么是奴卡菌病？

奴卡菌病是一种罕见的细菌感染，能够引起人和动物的局部或全身性化脓性疾病。奴卡菌病常见于免疫低下或缺陷的人，但正常人也可以感染。它主要是由奴卡菌感染引起的。

奴卡菌属是一类有菌丝、无动力、革兰阳性的专性需氧的原核生物，广泛存在于土壤、污水和腐生物（腐烂蔬菜）中，并非人体腔道的常驻菌。可通过空气播散，尤其是通过尘埃颗粒。

奴卡菌有很多属，新星奴卡菌是条件致病菌，不在体内定植，常通过吸入、破损皮肤接触导致原发肺部或皮肤感染，可出现全身任何器官的播散。该患者为免疫抑制宿主，有工作接触史，符合原发性奴卡菌肺炎。

奴卡菌是如何传播的？

1、带菌的尘埃、土壤或其他污染物经皮肤破损处侵人人体常导致软组织和骨骼的慢性化脓性炎症。奴卡菌可存在于装修铲墙的粉尘中，通过吸入引起感染。

2、吸入奴卡菌被认为是最常见的进入体内的方式，经呼吸道侵入的，首先在局部引起肺感染，如果患者免疫功能低下则可以发生坏死性肺炎和肺脓肿，约1/3肺奴卡菌病患者可通过血行播散侵入脑、肝、肾、皮肤等部位，多为转移性脓肿，导致播散性奴卡菌病。

3、消化道入侵：摄入被污染的食物可通过胃肠道途径致病。

奴卡菌易感人群：

本病呈全球散发，几乎没有暴发流行，也无季节差异。各年龄段对本菌普遍易感，以成年、男性更多见。主要见于免疫力低下或缺损的患者。

如肺部感染奴卡菌病临床表现：

肺奴卡菌病临床表现无特异性，主要症状有发热，寒战不明显，盗汗，乏力，厌食及咳嗽，初为干咳，逐渐出现黏液脓性痰或血痰，严重者还可出现呼吸困难。病程逐渐慢性化，出现消瘦等消耗症状。

专家介绍

张巧

医学博士、主任医师、硕士研究生导师，中华医学会呼吸病学分会第九届委员会感染学组委员，中国医师协会呼吸医师分会呼吸系感染工作委员会第一届委员会，中国咳嗽联盟成员，重庆市呼吸医师协会委员，全军呼吸专委会感染、慢阻肺学组委员等。

张雯

陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科医师，PCCM二年级学员。