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「有患者的做法我认为是给我『上了一课』，也有患者对治疗的选择与对生命的乐观精神令我都感到佩服不已……」上海同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科的胡洋医生是一位网红科普达人，他经常利用时间为网友们科普医学知识。这次，他给我们讲述了三个患者的故事，他们都是给他留下深刻印象的肺癌患者。而这几个故事中藏着患友们十分想了解的知识，这几个患者的做法，有的让人感到意外，有的令人感到振奋，还有惊喜……
28岁女孩晚期肺癌3年，靶向治疗仍似常人，肺癌扩散还要治疗吗？
这个女孩来看病时刚25岁，诊断为IV期肺癌，除了肺部有肿瘤，骨头上已经发生了转移，幸运的是她的基因检测结果显示对靶向治疗敏感。因是晚期，可以首选靶向药物治疗，目前已经是第三年，仍然口服靶向药物形似常人。
许多的患者在这时就特别想知道，IV期肺癌患者，还应不应该继续治疗呢？
胡医生告诉我们，肺癌临床和病理分期分0-IV期，IV期是肺癌晚期，指肿瘤不仅仅在原处，还出现了远处转移。包括局限于胸膜腔，有恶性胸腔积液、心包积液、胸膜结节转移灶或对侧肺叶出现癌灶。胸腔外单一的或者多个脏器的转移灶，如肝，肾上腺，脑，骨等脏器转移。
IV期肺癌病人治愈的机会微乎其微，治疗目的是改善生活质量，延长生存时间。治疗方法以化疗、靶向治疗和免疫治疗等内科治疗为主。
那么，IV期肺癌病人有做放疗的价值吗？
胡医生告诉我们，老百姓俗称放疗为照光，是一种局部治疗手段，放疗这种治疗方式在临床上应用广泛，几乎70%的恶性肿瘤病人在整个治疗过程中需要结合放疗。有的人认为都晚期了，再怎么折腾也是白搭，而且放疗这个局部手段解决不了根本问题。其实，这种想法是很片面的，放疗在部分晚期肺癌病人中发挥了很大的作用。
到底是哪些类型的晚期肺癌病人，放疗能发挥不可小觑的作用呢？
（1）脑转移病人。脑部是肺癌好转移的部位，少数肺癌病人是先发现脑转移灶，逐步检查确诊为肺癌的。由于大脑空间有限，脑转移灶会出现占位效应，引起脑水肿，出现头痛、呕吐及视物模糊等症状，严重者会出现脑疝而危及生命。而绝大多数药物无法透过血脑屏障对脑部转移瘤发挥作用，所以，脑转移病灶首选的就是放疗。寡转移灶可以选择精确放疗，多发脑转移灶选择全脑照射。
（2）局限的骨转移病人。对于比较局限的骨转移，比如三个椎体以内的胸腰椎转移可以进行局部放疗，减缓骨破坏速度，防止椎体压缩性骨折，减轻疼痛。肋骨转移伴疼痛也可以进行局部姑息性放疗。
（3）淋巴结转移病人。肺癌容易发生淋巴结转移，比如颈部淋巴结、纵膈淋巴结、腹膜后淋巴结，如果是单个区域淋巴结转移，可以进行局部放疗控制淋巴结转移，减轻压迫症状。尤其是小细胞肺癌病人多发淋巴结转移压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征，这个属于肿瘤科急症，上腔静脉受压，头颈面部静脉回流受限，会出现头面部浮肿、胸闷、呼吸困难甚至窒息，而此时放疗属于首选治疗手段。小细胞肺癌出现上腔静脉综合征可以放化疗同时进行，尽量短期内改善症状。
其他像肝脏单发转移灶、肾上腺转移灶都可以进行局部放疗，控制转移灶发展。
胡医生告诉我们，IV期肺癌患者总体生存期较短，未进行任何治疗的患者生存期在数月到一两年不等。即使在免疫治疗、靶向治疗等新的治疗方法下，患者平均生存期也只有三年左右。晚期肺癌患者中有少数人对靶向治疗、免疫治疗效果好，会出现五年、十年甚至更长的生存期，不过总体上比较少见。放疗虽然是局部治疗手段，其在晚期肺癌病人中仍能起一定的作用，可以控制局部病灶发展，但需要同时采用全身治疗手段，包括化疗、靶向治疗或免疫治疗。
这个肺癌大爷给我上了一课，他自学得出结论：用抗生素影响免疫治疗疗效
胡医生给我们讲的第二个患者是一个患鳞癌的老爷子。他说，这个老爷子是在门诊上接诊的，虽然略有气喘，但从衣着、谈吐就能看出他是一位高级知识分子。
那天，只见老爷子从包里掏出一个精美的笔记本，病史、就诊经历、用药和化验结果，老爷子按时间记录得一清二楚，还做了归纳总结。并向我抛出了一个高深的问题：「我用了四次欧狄沃，复查了CT效果并不好，是不是因为我治疗期间吃了头孢的原因。我查过国外文献资料，抗生素会影响免疫治疗的效果。」我不得不佩服老爷子活到老学到老的精神。
到底抗生素会不会影响免疫治疗效果呢？胡医生回答，的确是的。
为什么抗生素会影响免疫疗效，目前的研究理论认为是抗生素干扰了肠道菌群，肠道菌群作为人体内一个复杂的微生态系统，在维持机体正常免疫防御功能中肠道菌群发挥着极其重要的作用。而肠道菌群的正常分布与否与免疫疗效息息相关。
胡医生说，2017年，发表在权威医学杂志science上的研究。来自法国的一个研究团队分析了249名接受了抗PD-1免疫治疗的肺癌、肾癌等多种上皮性肿瘤的患者，其中有69名患者在免疫治疗开始之前或刚开始时，接受了抗生素治疗。研究人员发现这些接受抗生素治疗的患者对这种免疫治疗药物产生原发耐药性，很快就出现癌症复发，且具有更短的存活期。这种原发耐药是由于抗生素破坏了肠道正常菌群，造成异常的肠道微生物组导致的。
而2019年，JAMA肿瘤学杂志上发布的一项前瞻性多中心队列研究。这项队列研究中纳入了来自两个中心的196名患者，包括119名非小细胞肺癌患者，38名黑色素瘤患者，其他癌种39名患者。结果显示，免疫治疗前30天使用过抗生素组中位OS仅有2个月，对免疫治疗响应不佳的比例为81%，而未使用抗生素组中位OS为26个月，对免疫治疗响应不佳的比例为44%。两组生存期相差13倍。
多个研究均显示，免疫治疗前和免疫治疗期间使用抗生素会促进免疫耐药，在免疫治疗更容易出现病情进展，缩短病人总生存时间。而免疫治疗时未使用抗生素的话，治疗有效者肠道菌群更具多样性，这也从侧面说明抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，从而导致免疫治疗失败。
听胡医生讲到这，我们更加佩服这个老爷子的自学钻研精神了。胡医生还告诉我们一些必备的基本常识：我们人体的肠道，其实是身体最大的免疫系统，人类肠道微生物的数量庞大、种类繁多，被称为人类的「第二基因组」，它不仅参与形成肠道局部免疫屏障，还可诱导人类T细胞和B细胞活化，在多个层次上促进先天免疫和适应性免疫应答。
胡医生说，抗生素破坏肠道菌群，使肠道免疫紊乱，并引起免疫治疗耐受，这个问题确实是值得深思的，因为肺癌病人使用抗生素频率太高了。目前医学界专家的一致共识是：免疫治疗前1个月及治疗后1个月内尽量避免抗生素的使用。对于重度感染，则要权衡利弊，尽量在感染控制后过段时间再使用免疫治疗，毕竟这类药物如此昂贵，家属砸锅卖铁购得的自费药应该尽可能发挥最大的作用。
70岁癌症患者还要不要化疗？看看这位86岁老人的选择，活到现在！
胡医生讲的第三个患者真可谓是一个十分励志的故事。他们曾经收治过一个89岁的老爷子，是个肺鳞癌患者，在老人86岁的时候，在其他医院做的根治性手术，术后恢复得非常好，到胡医生那住院是因为受凉后并发肺部感染。讲这个故事时胡医生再三强调，并不是鼓励每一个高龄癌症患者都选择非常激进的治疗，因为这要根据每个人的身体状况来制定治疗策略。
70岁老人得了癌症晚期，需不需要做化疗呢？这是临床上患者及其家属问得很多的一个问题。
胡医生告诉我们，面对这个问题，一句话难以回答。癌症晚期，意味着没有手术机会，对于部分恶性肿瘤来说，化疗可能是唯一有效的治疗方法。不化疗，可能就意味着放弃积极治疗的机会。所以，要不要化疗，能不能化疗，必须需要根据病人的肿瘤类型、基因检测情况、病人的脏器功能以及经济状况来综合判断。
从病种来说，淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌、结肠癌对化疗是相对敏感的。如果病人体质好，完全可以进行化疗延长生存时间。按照乳腺癌治疗指南，对于70岁以上雌孕激素受体阳性的晚期乳腺癌病人，不建议化疗，首选内分泌治疗。70岁以上晚期结肠癌病人可以考虑化疗联合靶向药物（贝伐单抗或者爱必妥）治疗。肺腺癌病人如果没有敏感基因突变，无法使用小分子靶向药，也只能选择化疗这条路。事实上，像培美曲塞这类化疗药物副作用极小，体质不佳的人也可以单药使用。而像肝癌、胆囊癌、胰腺癌、恶性黑色素瘤等化疗不敏感的肿瘤，可以不选择化疗，而采用其他的治疗方式。
从毒副反应来说，70岁以上的人相对来说脏器功能有所减退，对化疗药物毒性的耐受能力差一些，但医生在制定化疗方案前会综合评估，选择副作用相对小的药物，或者减量使用，或者分次每周给药，或者单药使用，总之，对病人的年龄肯定会做充分的考量。
从家庭因素来说，家属如果期望值较高，希望通过医学干预延长生活时间，提高生活质量，那完全可以先试着化疗1-2次，有没有效果，毒性怎样，只有用过才知道，不必瞻前顾后的担心，专业的事情还是交给专业医生来做，化疗不是随意为之，每一个病种都有规范的诊疗指南来指导。尤其是家庭经济状况不好的患者，用不起靶向药和免疫治疗药物，化疗确实是性价比比较高的治疗方式。
胡医生告诉我们，70岁，并不是不能化疗的分界线，70岁以下也并不是都符合化疗指征，重点还是看身体状况，医生会充分评估及判断化疗对病人的利弊，如果利大于弊，完全可以选择化疗。
专家简介 胡洋
同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。