这个16岁的男孩是典型的支气管扩张病人。通过一系列检查，初步诊断为变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）。但是这些特殊的地方引起了医生的关注：非常明显的杵状指，母乳喂养8个月时出现进食肉类后腹泻，自幼汗液干后皮肤留有盐粒……怀疑为某种疾病，当时却无检测手段，历尽「千辛万苦」，最终确诊。

特殊的三个症状，加上一项检查，最终确诊

一个16岁的男孩，反复咳嗽、咳痰4年余，加重伴发热3月。胸部CT可见，双肺弥漫性支气管扩张，左肺出现指套征，有片状渗出，经典的支气管扩张的病人。入院后检查发现Serum IgE>5000Ku/L，gm3 (4+)，Eos (-)。初步诊断为变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）。

胸部CT

但是医生在查体的时候发现这个男孩有非常明显的杵状指（如下图所示）。一个16岁的小孩，有多么严重的肺部疾病才会出现这么明显的杵状指？

杵状指

于是，医生仔细询问病史后发现，这个男孩出生5天就得了「肺炎」，此后平均每年因「肺炎」住院治疗一次。另外，母乳喂养8个月时出现进食肉类后腹泻，此后长期控制肉食摄入。1997年诊断为脂肪泻，予胰酶制剂治疗。否认鼻窦炎、中耳炎病史。

注：脂肪泻是指各种原因引起的小肠消化、吸收功能降低，以致营养物质不能完全吸收，而从粪便中排出，引起营养缺乏的临床综合征群，亦称消化不良综合征。

后来，医生把「支气管扩张」和「脂肪泻」同时搜索，发现可能是一个叫做「囊性纤维化」的疾病。由于囊性纤维化是氯离子通道异常，也就是会出现汗液的异常。于是医生去询问这个男孩平常有没有出汗增多的现象，发现这个男孩自幼汗液干后皮肤留有盐粒。因此，考虑为囊性纤维化。

汗液氯离子检测

但是如何验证呢？由于当时没有检测手段，医生参照文献上有关汗液氯离子检测的说明方法，尝试操作，经历了各种困难。男孩的检测结果为100mmol/L，由于其中一位医生是青年男性，作为正常对照，这位青年医生的汗液氯离子检测结果为30mmol/L。所以，最终确诊为囊性纤维化。

汗液氯离子检查：通过收集患者皮肤表面的汗液测定氯离子浓度来协助诊断CF的一项技术。这项检查既方便快捷，又无创，且没有年龄要求。

这就是北京协和医院在2006年诊断的首例囊性纤维化（CF）病例。

什么是囊性纤维化？

囊性纤维化是由位于第7对染色体CF基因突变引起的常染色体隐性遗传病，因囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）的单一基因突变所致，目前已发现近2000种变异。

囊性纤维化在欧美地区的发病率相当高，发病率为1/3500，基因携带率是1/29，也就是说每29个人就有1个人携带了CFTR基因突变，所以他们的总患者数相对较多。一直以来，认为该病在亚洲人群发病率很低，已知报道的不多，只有一项在日本人群中关于囊性纤维化的流行病学调查，其发病率为1/3.5万。

并且，中国和欧美地区的CFTR基因突变差异很大，中国人中p.G970D突变最常见，而欧美人中p.F508del突变最常见。

1975年-2006年，我国只诊断了23例CF。但是在2007年-2017年，全国诊断了58例。这可能是由于对囊性纤维化的认识不足及诊断技术的限制，很多病人被误诊或者漏诊。

囊性纤维化有哪些症状？

CFTR存在于多种组织的细胞表面，包括肺、肠和胰腺，在这些组织中，CFTR起着调节氯离子通道的作用。囊性纤维化的症状主要是呼吸道受累，比如早期粘液性堵塞，支气管扩张，经常出现鼻窦炎。在肺部，顽固的分泌物容易导致反复感染。还会影响胰腺、肝脏、肠道、生殖系统。

国内如何诊断囊性纤维化？

对于咱们国家来说，囊性纤维化的诊断，除了1个或多个器官的临床表现外，还需要有CFTR功能异常的证据，即2个部位的汗液氯离子浓度≥60mmol/L。对于阳性家族史来说，国内目前可能会好一些，因为很多家庭开始有两个孩子了，但是中间这么长时间都是独生子女的政策，导致几乎囊性纤维化患者都没有家族史，或者是偶尔有家族史也是年长的兄弟姐妹去世了，较小的孩子活到现在被确诊。另外，还要满足2个CFTR致病突变。

目前中国CF的诊断现状 

>新生儿筛查缺失——不必要/不适用

>汗液氯离子测定及基因检测设施缺乏

>CFTR基因测序费用高，医保不覆盖

>独生子女，难获得家族史

孩子的哪些情况需要警惕CF？

1. 幼年起病的上叶支气管扩张，这与一般的支气管扩张不同
2. 幼年出现脂肪泻等吸收不良的表现，有些病人没有脂肪泻，但是生长发育明显比正常同龄儿童迟缓，也要高度怀疑
3. 男性原发不育/先天性输精管缺失
4. 年幼患者出现杵状指
5. 变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）
6. 痰中持续分离出金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌

以上六点都是需要警惕CF的情况，这时会建议患者去做汗液氯离子检测。

如何治疗？

该病一般在儿童期即会出现症状，呼吸道症状是最常见的，其次是消化道及内分泌等，故早诊断、早干预对于病人的预后及延长患者寿命至关重要。囊性纤维化在1938年发现的时候，存活率接近0。随着近些年的进展，胰酶、气道清除技术、针对囊性纤维化病原体的抗生素、rhDNase、妥布霉素吸入、雾化抗生素、雾化高渗盐水、大环内酯的使用，这些治疗使患者的存活时间明显改善，大部分患者能够生存到三四十岁。

后来在2012年有一项重大进展，Ivacaftor是针对G551D基因突变的药物，有一项数据，自从Ivacaftor进入临床使用后，现在病人的存活率，尤其在欧美管理比较好的地区，病人平均寿命能够达到60岁以上。

本文科普整理自：公众号「呼吸界」——「支气管扩张只是诊断的开始，而不是结束」，从这5个经典病例，看如何追溯支扩病因并针对性治疗

本文完

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