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59岁男性吸烟40年，每天2包，1年前出现咳嗽、咳痰，没有在意，直到1个月前出现痰中带血丝，去医院做了胸部CT，右肺上叶发现一个10x15cm的实体块，穿刺取得病理后证明是肺鳞癌，经过全身检查后发现有淋巴结及骨头的转移，已经是肺癌晚期。
患者CT图 箭头处为肿瘤
郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科安琳医生介绍，目前肺癌的治疗主要有6大板块：
外科手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药
这位患者由于是肺癌晚期，失去了手术机会，只能选择内科治疗。那么肺癌的内科治疗中放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗该如何选择？
不是所有肺癌都适合靶向治疗，靶向治疗的前提是肿瘤细胞有基因突变
靶向治疗是精准治疗顾名思义就像打靶子，必须有靶点才能服用靶向药物来治疗。在选择靶向治疗前，医生通常会建议患者做一个基因检测，目的就是看是否有基因突变成了靶点，如果没有基因突变则不能选择靶向治疗。
安琳医生介绍，肺鳞癌的整体基因突变率比较低，一般不超过5%。这位患者做了基因检测证明其基因未发生突变，因此不能选择靶向治疗。 对于肺癌靶向治疗，小编整理了患者比较关心的3个问题， 请安琳医生解答。
01
所有的肺癌都 适合靶向治疗吗？
安琳：靶向治疗一般适合非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等）。肺鳞癌患者的基因突变率比较低，能够靶向治疗的可能性比较小。一般来说，亚裔、女性及不抽烟的人群中，肺腺癌的基因突变率可高达４０％－５０％，能用靶向治疗的可能性相较于肺鳞癌要高得多。
02
靶向治疗单用好还是配合化疗更好？ 能否和免疫治疗合用？
安琳：靶向治疗一般单独使用。但目前也有临床研究发现，靶向治疗联合抗血管生成的靶向药物协同治疗的效果也不错。靶向治疗一般不与免疫治疗一起使用，第一是治疗的有效性会降低，第二是可能会出现爆发性进展，第三是副作用明显增加。
03
靶向药物出现耐药怎么办？
安琳：靶向治疗确实会出现耐药性，一般出现这种情况后需要进行二次活检病理检查，看是否出现新的基因突变或者其病理结果是否有改变，再根据其变化作出治疗调整。
免疫治疗适用范围广，这种情况下的肺癌更适合免疫治疗
开篇介绍的59岁的肺鳞癌患者由于不适合靶向治疗，安琳医生建议患者查下PD－１／ＰＤ－Ｌ１的表达，患者的PD-１的表达高达７０％，因此建议患者使用免疫治疗联合化疗。经过2个周期的治疗，患者的肿瘤明显变小。
左侧为治疗2个周期后CT图 右侧为治疗前CT图
何为肿瘤免疫治疗？安琳医生介绍，简单理解，就是通过免疫药物来激发和增强机体识别肿瘤的能力。
大家都知道，我们人体中的免疫细胞是保卫人体不受侵犯的“军队”，包含T细胞、B细胞、巨噬细胞、树突状细胞等。当人体中正常的细胞出现了错误的表达时，就发生了癌变，这些癌变的细胞非常善于伪装自己，导致T细胞无法识别肿瘤细胞，而发生肿瘤免疫逃逸。而免疫药物能帮助T细胞识别出癌变的细胞，然后将其杀死。
对于肺癌免疫治疗，小编整理了患者比较关心的4个问题，请安琳医生解答。
01
哪些肺癌患者适合用免疫疗法？
安琳：免疫疗法更适合肺非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等）。选择免疫治疗前，要做PD－１／PD－L１的表达程度检查。免疫表达为阳性的患者相比于免疫表达阴性的患者，免疫治疗的效果更好。
02
免疫治疗单用好还是联合化疗更好？
安琳：肺癌治疗指南推荐免疫治疗联合化疗，治疗效果更好。
03
一般免疫治疗要多久？
安琳：免疫治疗一般是需要两年，一般是3周治疗一次。
04
免疫治疗有副作用吗？
安琳：总体副作用远小于传统的放化疗。最常见的副作用是「流感」样的表现：发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，发生率在30%左右，对症处理即可。最严重的副作用是免疫相关的炎症反应：大约5%～10%的患者，会出现严重的免疫相关炎症反应：甲状腺炎症、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎，甚至免疫性心肌炎。
专家简介 安琳
郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科，主治医师，从事呼吸科临床7年余，熟练掌握支气管哮喘、慢阻肺、肺癌、肺部感染、肺栓塞等呼吸内科常见病、多发病的诊治。河南省呼吸与危重症学会肺栓塞及肺血管疾病分会委员。