如今，查出肺小结节但不能判定是否为肺癌的病例越来越普遍常见，很多患者查出有肺小结节都听到这样一句医嘱：「先抗炎治疗观察效果，3-6个月再来复查」，可有的病例还没等到6个月，甚至还没等到3个月，病情就发生快速进展，比如我们上期科普的老村长病例（←点击篮字可打开查看）。

肺小结节迅速恶化进展为肺癌的病例临床并不少见，我们不禁开始怀疑，为什么非得一定要等3-6个月才复查？为什么不能1个月复查？到底什么样的肺小结节连医生都感到棘手？哪些人群查出有肺小结节一定要高度警惕？……这期科普小编从自己父亲的亲身经历开始讲起，带你深入探讨一下「飞速进展的肺小结节」都有哪些特征。

「吸烟30年每天1包，胸部CT查出0.6厘米肺结节，医生嘱3-6个月复查，患者1个月不到自行复查，结节长至1.5厘米……」

小编的父亲因一次感冒后咳嗽咳痰，于四川省德阳市人民医院做胸部CT发现0.5厘米肺小结节，随后到华西医院检查显示为0.6厘米肺小结节（注意：前后不到1周时间已有变化，也可能是测量误差）。医生嘱3-6个月复查，但患者不放心，不到1个月时间便自行复查，结节已长至1.5厘米，患者在未取活检的前提下要求进行手术切除。术后病理显示该结节性质为肺腺癌，恶性肿瘤。由于发现早且手术及时，术后未进行放化疗，术后第5日患者便自行驾车离院回家，又按规定时间分别进行术后复查，5年随访未发现转移灶，未发现复发。

整个就诊和治疗过程看似顺利，但小编的父亲称，自己纯属「误打误撞，捡了一条命」，原因有二：一，发现肺小结节属于偶然，发现时仅有0.5厘米，否则等到一年一次的体检时再查，这个结节不一定会长到多大；二，未到医嘱的3-6个月复查时间便自行复查并要求及时手术，降低了极易早期转移的肺腺癌风险。

而就诊过程中，小编的父亲也坦诚向医生交代自己的不良生活习惯：「吸烟30年，每天1包左右；不爱锻炼，退休后长期处于烟雾环绕的麻将馆……」为其做手术的华西医院车国卫教授曾告诉小编父亲，「手术中一眼就看到你的双肺『黢黑』，你这样的肺就算想要拿来捐献器官别人都可能不要……你必须戒烟，否则不能保证将来你会不会再次罹患肺癌」（注意：此处描述不是「肺癌复发」，而是「再次罹患」）。

实际上，小编父亲的情况与那位老村长情况大致相同，但小编的父亲比较幸运，发现早、复查早、手术早，不仅「一刀切」解决了问题还做了周围清扫，算是一个比较成功的案例。但西安那位老村长虽然发现早，但复查不及时，错过了最佳手术时机，再次就诊时病灶已全身广泛转移。老村长这样的病例实在令人唏嘘。对比这两个病例，小编心里却疑窦重生：「发现肺小结节为什么医嘱非得一定要等3-6个月才复查？为什么不能1个月复查？复查到底有用吗？为什么不能一发现就立即判断能否马上手术？3-6个月复查到底依据是什么？……」相信这也是很多读者想问的问题。

「嘱3-6个月复查的肺小结节都不是最典型倾向于肿瘤的结节，但又无法排除肿瘤……典型肿瘤有这些特征，一经发现会立即手术评估」

近经手「老村长病例」的西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任杨拴盈教授告诉我们，目前，医学上对于「孤立性肺结节」良恶性的判断仍面临很大的挑战，也是临床医生面对的重要难题。鉴别主要基于患者的年龄、吸烟状况、有无癌症病史、结节的大小、部位、影像学改变、倍增时间（即体积增大1倍所需要的时间），以及从许多大规模研究数据中得出的「数学模型」来计算恶性概率等。

如何理解杨教授讲到的「数学模型」？

简单理解，在这种模型包括各种OR值。OR值是什么呢？OR值的全称是odd ratio，又称比值比，对于发病率很低的疾病来说，它是OR值，即是相对危险度的精确估计值。我们只要知道，这个值的大小相当于权重，即数值越大，权重越大，恶性的可能性就越大。这些OR值包含以下：

一般认为，恶性概率<5%，为恶性概率低；6%-64%，为恶性概率中等；＞65%，为恶性概率高。

肺结节相关共识指出，结节直径在4-6mm的患者，应在12个月时随访；结节直径在6-8mm的患者，应在6个月和12个月时随访。

而这位老村长的肺结节呈条状，密度较高（类似于陈旧性病灶），位于左肺上叶尖后段（为结核好发部位），长径6mm，缺乏恶性结节的特征，恶性概率为中等；由于结节大小不足8mm，不适合进行PET-CT检查，经胸壁穿刺活检难度非常大（结节小且位于肺尖），直接手术则不符合该结节的处理原则。加之有研究发现，≤8mm的结节在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小。综合以上，我们建议患者「3-6个月复查」。

「恶性肿瘤也有区别，一般的肿瘤长不了那么快，医嘱会结合一般规律人群……少数患者飞速进展的肿瘤可能与『癌性基因突变』有关」

那既然对这样的患者医嘱3-6个月复查属于正常医嘱，为什么像小编父亲和老村长这样的肺结节会进展如此之快呢？

杨教授回答我们，通常情况下按照一般的规律，即便是恶性肿瘤，也不会刚发现时还是0.5厘米左右的小结节，在1个月之内就发生太大的变化，比如迅速生长至1厘米以上，这样的生长速度太快了，一般肿瘤长不了那么快。一般认为，若病灶体积倍增时间小于20天，或大于400天，则往往为良性疾病。但有个别患者的确属于特殊情况，有可能与其肿瘤的生物学特征有关，即基因突变。有可能刚发现时是一个非常小的结节，但可以在很短时间内发生快速进展，这些都是特殊个例。

肺小结节遇到哪些「癌性基因突变」可能会飞速进展？

杨教授告诉我们，比如像K-ras基因突变、TP53等基因突变，且反应细胞增殖速度的指标Ki-67或增殖细胞核抗原（PCNA）得值很高，加之患者的身体状况差，免疫力低下，则预示肿瘤生长速度快，恶性度高。这些特征决定了它生长速度快，但如果我们要想进行基因检测，又会因为肿块（病灶）太小而导致无法取材，而血液检测则阳性率太低。因此这也是目前医学上面临的难题和挑战。

杨教授还告诉我们，发生基因突变后，有些恶性程度很高，我们在临床上见过生长最快的病例不到两三个月就发生了全身转移，因此无论医嘱什么时候来复查，只要具有上述特征，预后一般都很差。但要注意的是，即便发生基因突变，也分两种情况，一种是恶性程度高的，一种是恶性程度低的，也并非所有基因突变都会演变为恶性肿瘤。

「能让小结节飞速进展的『基因突变』有恶性程度高低之分，恶性程度高的与这些生活行为分隔不开……这些人群要高度警惕！」

既然能让小结节飞速进展的「基因突变」有恶性程度高低之分，我们是否能从生活行为上尽最大努力地去规避这种突变的可能性呢？

杨教授告诉我们，比如K-ras基因突变，在肺腺癌中占比是20%-30%，这样的人群有其共性特征，比如大多数为吸烟人群，年龄偏大，多见于腺癌。肺腺癌的原发病灶可能还在很小的时候，就可以出现转移灶，有的转移灶可能比原发灶还大，这就是腺癌的特点之一。我们临床中遇到很多例肺腺癌的患者，还没查出原发灶时，转移灶就查出来了。但通常我们在对患者进行诊断与鉴别诊断时，会对几类人群特别留意，这些人群也是容易发生恶性程度高的基因突变：

一、男性、长期大量吸烟酗酒的中老年人群；

二、长期熬夜、精神压力大，免疫力低下人群；

三、肺部有基础疾病的人群。

不良的生活习惯可以导致肿瘤发生很多种基因突变，有些突变甚至至今人类还未发现，更无从谈及治疗。但我们能够预见的是，发生基因突变可以导致肿瘤生长快、转移早，因此，可以避免和纠正的不良习惯，为什么不立即纠正呢？

专家简介 杨拴盈

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。一级主任医师，教授；博士生及博士后导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家；教育部新世纪优秀人才；西安交通大学名医、名师；中华医学会呼吸分会委员；中国医师协会呼吸分会常委；中华预防医学会呼吸分会委员；国际肺癌研究会会员；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》等8种杂志编委；主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文196篇，其中SCI收录79篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗指南、共识20部。

本文完

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排版：金豆