去年11月底，50岁的西安市民张阿姨因「咳嗽咳痰2个月、气短10天」到西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科就医，通过肺穿刺取组织病理学，被诊断为「肺腺癌」。但医生判断张阿姨的肺癌至少已经发展了半年左右时间，怀疑她已经有转移。

「要不是受凉这个诱因，可能症状还会更晚出现……自服药物后咳嗽有所减轻只能证明『对症治疗』有效，最终都会进行性加重」

讲述张阿姨来医院就医之前的经历时，该科室主任杨拴盈教授直言不讳地说，「要不是她有2个月前受凉的这个诱因，诱发了她咳嗽、咳痰的症状，可能她因癌症本身出现症状的时间点还会更晚，甚至没有任何症状。」

原来，张阿姨去年9月底因一次洗澡受凉后开始咳嗽咳痰，起初咳大量黄粘痰，晨起时最重。张阿姨自行测量体温，没有发热。自己没有任何其他症状，如胸痛、咯血、盗汗等。于是张阿姨想当然地认为自己是「轻微感冒」，到药店买了止咳消炎的感冒药（具体不详），服用后咳嗽症状略有缓减。可服药3星期后，张阿姨的咳嗽咳痰症状又有加重，于是她到当地医院检查，拍胸片显示双肺高密度影，又做了结核菌涂片，3次均为阴性。当地医院给予张阿姨口服阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星2周的继续炎症治疗。到11月底张阿姨来院就诊时，病情还在逐渐加重。但发病以来，张阿姨的精神、饮食情况都不错，也没有消瘦现象。

 以下是张阿姨在西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科就诊时拍的胸部CT。

杨教授告诉我们，从CT上看，张阿姨的主病灶位于左肺上叶，左肺上叶胸膜下有实变影，边界清晰。双肺有多发的结节影，囊腔影，右肺中叶有磨玻璃结节，假性空洞等。结合CT影像学上看到的多种形态并存的现象，临床诊断考虑肺炎性肺癌可能性较大（该病过去成为肺泡细胞癌）。当然。还需要排除最终大叶性肺炎、肺结核、隐源性机化型肺癌、淋巴瘤等，通过肺穿刺取组织病理学，张阿姨被诊断为肺腺癌。

可是为什么张阿姨最早自行购买止咳消炎的感冒药服用后咳嗽症状会有所缓减呢？

杨教授说，自服药物后咳嗽有所减轻只能证明她当时针对受凉后的咳嗽症状「对症治疗」有一定效果，但无论是病毒感染还是其他感染，没有对肺炎型肺癌本身进行有效治疗，病情最终都会逐渐加重。

「这项检查常用于骨转移性肿瘤的检测，比普通X线拍片可提前3-6个月发现病变……肺炎型肺癌像『隐形杀手』，患者可以长期无症状」

在被确诊为肺炎型肺癌后，在医生的强烈建议下，张阿姨紧接着又做了同位素骨扫描检查（检查报告如下图所示）。果然，该报告单显示出她的肺肿瘤还有骨转移。

箭头所示为可以骨转移病灶

许多人并不明白同位素骨扫描这项检查主要是用于检查什么的，为什么要做这个检查？

杨教授告诉我们，同位素骨扫描主要用于恶性肿瘤骨转移的筛查。其比普通X线拍片可提前3-6个月发现病变。病灶越多，诊断的准确性越高。因此，对一些较易发生骨转移的癌症。如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、食管癌等，即使没有骨痛，也可作术前同位素骨扫描筛查，以期早期发现可疑转移灶。但在做这项检查前，我们也必须注意患者骨的炎症、骨折修复，骨关节退行性变、骨畸形性病变以及代谢性骨病变，这些也可以出现阳性结果，这是临床上应该予以鉴别的。

「肺炎型肺癌」这么不易被发现，它到底具有哪些特点？我们该如何理解这种肺癌？

杨教授详细地向我们解释，这种肺癌之所以容易被误判为肺炎，主要是因为从它的影像学表现看，它的确酷似肺炎，因而如果不是很注意鉴别诊断的话，常常被当做肺炎治疗。但抗炎治疗一定是无效的。主要与（弥漫型）细支气管肺泡癌有关。

许多老百姓对细支气管肺泡癌这个名字可能听都没听说过，这又是一种什么病呢？它也是肺腺癌的一种亚型，约占肺癌的5%-9%。有患者这样问。

这种癌症的生长特征多数是「伏壁式」，简单理解就是肿瘤细胞沿着肺泡壁生长，而对肺结构没有破坏。肿瘤分泌的粘液充满了肺泡，因此在CT影像学上我们常常可以看到患者的支气管有两种征象：充气征和空泡征。

我们可以这样去理解，肺炎型肺癌更像是一个「隐形杀手」，为什么？因为当它的病灶位于肺的外周部时，患者可以长期没有症状。曾经医学人士认为，「咳大量泡沫样痰」就是细支气管肺泡癌的显著特点之一，但实际上我们又发现，临床上见到的患者中，特征性大量泡沫粘痰的并不多见，这样的患者最常见的症状却是咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，痰中带血丝或咯血、消瘦等，而晚期的细支气管肺泡癌的患者也可以有进行性呼吸困难等症状。经常看肺癌方面科普文章的网友可能明白，以上这些提到过的症状，均没有特异性。因为这些症状就是肺癌或其他疾病的症状。所以我们应该依据什么呢？就是检查定期体检，有高危因素的话，做高分辨CT，若CT表现不能排除肺炎型肺癌，应尽早地想到通过一些有用的检查项目来帮助病情得到准确判断。比如做气管镜，取活检或者通过肺泡灌洗液帮助鉴别，比如查肿瘤标志物应，当然病理诊断是金标准。

「肺炎型肺癌有逐年增多的趋势，从出现症状到确诊平均耗时7个月……它再『隐形』也有一些值得被关注的特征，记住这几个关键词」

杨教授告诉我们，肺炎型肺癌这种疾病有逐年增多的趋势，但因为其临床表现缺乏特异性，影像学表现又与大叶性肺炎等疾病极其相似，所以临床及影像误诊率均高，患者从出现症状到确诊的平均耗时7个月左右，临床和影像诊断正确率不足10%，常常是被确诊时已发现有骨转移，值得我们的高度警惕。但是，即便它再能「隐形」，真要想找出一些值得被关注的特征，还是有一些痕迹可循的。老百姓又该如何自查呢？我们可以记住这几个关键词：

一、慢性起病，抗炎无效。

患者常常表现为慢性起病。有少数患者咳大量白色泡沫黏液痰或水样痰，尤其是每天达1000-2000毫升。患者常常经抗感染治疗无效，时间通常是2周时间左右。

二、年轻，40-60岁，不发热。

    患者平均年龄较为年轻，40岁至60岁之间。多数起病无症状，或有咳嗽症状，但患者多数没有发热表现。

三、一半以上的患者肿瘤标志物高。

如果患者没有取病理活检，但有肿瘤的怀疑，可以通过查肿瘤标志物进行筛查。一半以上的几率会查到肿瘤标志物高。

专家简介

杨拴盈

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。一级主任医师，教授；博士生及博士后导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家；教育部新世纪优秀人才；西安交通大学名医、名师；中华医学会呼吸分会委员；中国医师协会呼吸分会常委；中华预防医学会呼吸分会委员；国际肺癌研究会会员；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》等8种杂志编委；主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文196篇，其中SCI收录79篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗指南、共识20部.

本文完

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