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这是一位72岁女性的影像学检查（下图所示），体检肺CT发现肺上至少有5个以上肺结节，但她并没有任何症状，这是什么疾病，这么多的结节如何治疗？
解放军总医院呼吸与危重症医学部梁志欣教授告诉我们，从肺部影像学看，这很有可能是一位多原发肺癌的患者。在临床上，像这样的案例还有很多。那么，什么是多原发肺癌呢？
什么是多原发肺癌？
梁志欣教授介绍，多原发肺癌（MPLC）是指在同一患者一侧或双侧肺内不同部位，同时或先后发生的两个或两个以上的原发性肺癌，与晚期肺癌在肺内的转移不同，多原发肺癌每个病灶可以都是早期病变，需要按照每一个病灶进行个体化的处理。目前多原发肺癌以肺腺癌多见。过去认为，多原发肺癌是一种不常见的原发性肺癌，发病率较低，但近年来多原发肺癌的发病率日益增高。国内外报道多原发肺癌占肺癌的比例在0.8%-14.5%之间。
多原发肺癌
以诊断时间间隔6个月为界，可将多原发肺癌分为同时性多原发肺癌（sMPLC）和异时性多原发肺癌（mMPLC）。若两个肺部恶性肿瘤的诊断间隔时间在6个月之内，则称同时性多原发肺癌；若相继发生的时间超过6个月则称为异时性多原发肺癌。最先发生的癌称为初原发癌即初癌或首癌，其后发生的癌称为次原发癌即次癌或重复癌。
同时多发性磨玻璃结节（左图）异时多发性磨玻璃结节（右图）
目前多原发肺癌的病因尚不明确，可能与环境因素（如吸烟、厨房油烟及外界放射性物质等）、家族遗传倾向、人口老龄化、负面情绪等因素有关。
多原发肺癌具有哪些特点？
（1）虽然是多原发肺癌，但是每一个病灶相对独立，它们之间通常没有联系，病理类型可以不同，有的即便病理类型相同但是细胞亚型可以不同
上图所示，这位患者最终的病理结果：右肺上叶浸润性腺癌，左肺上叶微浸润腺癌。肺原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌是早期肺癌病理上的区分，所以，多原发肺癌具有病理不同的特点。
梁志欣教授还提到了之前诊治过的一位患者，左上叶和左下叶均为浸润性肺腺癌，但是左肺上叶以腺泡为主型；左肺下叶部分贴壁型，部分腺泡型。这是多发结节的细胞亚型不同。
（2）治疗策略与预后取决于主要病灶，次要病灶进展相对缓慢，并非是多原发肺癌处理的重点
研究显示，预后（根据经验预测的疾病发展情况）影响最显著的因素是主病灶的大小。什么是主要病灶呢？主要病灶就是指恶性征象最明显，比如分叶征、空泡征、胸膜凹陷征等；最大的肺磨玻璃结节；或者进展的肺磨玻璃结节，比如增大、出现实性成分、实性成分增多等。比如发现肺部有3个多发结节，右上肺结节大小2cm，而且有实性成分存在，这就叫做主要病灶，其他的3mm、5mm结节叫做次要病灶。
而次要病灶相对稳定，对治疗结局影响并不是很大。有一项研究表明，双肺多发病灶的多原发肺癌I期手术后，随访40.3个月（大约3年零3个月），次要病灶均进展不明显。另外，本文开篇提到的病例，对主病灶进行手术后提示肺腺癌，随访观察了将近5年的时间，发现次要病灶也没有明显改变。
外科手术是多原发肺癌的首选治疗手段，目前提倡「打地鼠原则」
若确诊多原发肺癌，并排除纵膈淋巴结及远处转移，尽早手术切除是治疗首选方案，即进行解剖性肺叶切除术或者肺段切除术。目前的多原发肺癌外科治疗原则与单发肺癌一样，手术原则为「两个最大限度」，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保存正常肺组织。
一般对于多发性结节的手术，外科医生会尽量保持病人的肺功能。如果多个肿瘤在同一个肺叶，只要将这一肺叶切除就可以同时消灭多个肿瘤；如果散在在不同的肺叶则需要根据病人年龄和肺功能状况来决定如何切除，尽量不会切除三个以上的肺叶，否则对肺功能的影响较大。医生需要根据患者的不同情况，来决定进行肺叶切除术或者肺段切除术等手术方式。
图源网络
另外，由于大部分同时性多原发肺癌无法一次性对所有病灶进行手术切除，主要病灶切除后需要对其他病灶进行CT随访观察，对有不良变化的病灶进行处理，如打地鼠一样，看哪只先冒头就先打哪个，这就是现在比较推崇「打地鼠原则」。
不过，临床上，实际情况比较复杂，如果患者已经接受过一次或两次外科手术，评估患者再次进行手术治疗会严重影响肺功能或者患者身体状况很差，根本连一次手术也无法耐受的话，这时候可以进行非手术治疗：
1）可选用立体定向放射治疗（SBRT）作为多原发肺癌的手术替代疗法，也能降低早期肺癌病死率。
2）若无法放疗，也可考虑以内科治疗，通过取病理得到基因检测结果，若有EGFR、ALK等肺癌驱动基因突变阳性，可以选择靶向治疗。 除此之外，化疗和肺部介入治疗等其他治疗方法在多原发肺癌的治疗中也可以根据实际情况进行选择应用。
专家简介 梁志欣
解放军总医院呼吸与危重症医学部，主任医师、教授、硕士生导师。中华医学会呼吸病学分会青年委员，中国医师协会呼吸医师分会慢病预防工作组副组长，中国医药教育协会介入微创呼吸分会副主任委员，北京医师协会呼吸医师分会青委会副主任委员，军队呼吸内科专业委员会青委会副主任委员。