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56岁中年女性，因「梦里与丈夫吵架」，醒来后咯血10余次，每次量约50ml，伴有明显胸闷、憋气，求诊于清华长庚医院呼吸与危重症医学科牟向东主任的门诊，牟主任给患者完善了胸部CT（图1），发现右肺中下叶多发团片影及磨玻璃影，右肺主支气管内可见占位堵塞气道。考虑右肺病变为肺泡内出血可能性大，不除外肿瘤或感染性病变。
图1：患者入院胸部CT影像
患者入院后仍有反复咯血，结合其CT病变，牟向东主任给患者做了气管镜，但发现大量血凝块堵塞了右中间段支气管（如图2所示），由此造成了患者的呼吸困难。牟向东主任于气管镜下应用冷冻技术反复冻取（图3），将血凝块大部分取出，右中间段气道通畅，右肺中叶支气管内可见新鲜出血。而清理血凝块后，镜下支气管内并未发现肿瘤新生物，排除了肿瘤的可能。
图2：患者第一次气管镜下影像
图3（左）：气管镜下肺泡灌洗液为血褐色。
（右）：冷冻活检取出的血凝块碎片。
考虑患者存在反复咯血，牟向东主任联合介入科，给予患者行支气管动脉造影及栓塞术，术中可见右侧支气管动脉扩张明显，可见分支扩张。增多及紊乱（图4标注）。给予血管栓塞治疗后咯血停止。
图4. 支气管动脉造影
复查支气管镜（图5）可见气管、主支气管及各亚段气道通畅，未见明显活动性出血。患者症状明显缓解后出院。
图5. 患者第2次气管镜下影像
究竟是什么原因导致患者大咯血？和梦中吵架生气又有何关联？
该患者考虑为支气管动脉畸形引发的大咯血。支气管动脉畸形是一种罕见的先天或获得性疾病，获得性原因是炎症或肺部感染、穿透性创伤和肿瘤。患者常无症状，但可能导致大咯血和死亡。多排螺旋CT对于早期识别异常支气管动脉有一定帮助。
这位患者同时还伴有高血压病史，血压波动在160-180/100-110mmHg，又加上此次梦中与丈夫吵架，生气，情绪波动大加重高血压，导致血管破裂，醒来后出现咯血现象。好在患者就医比较及时，虽然大量出血后形成的血凝块堵住了右侧气道，导致出现胸闷、憋气症状，但尚未出现肺不张、呼吸衰竭等并发症，予及时气管镜下解除阻塞，介入栓塞治疗后有效解决。如果患者没有及时就医，反复大咯血可能会出现生命意外情况。
图源网络
参考文献
[1]岳文涛,孔令春,范启运,李慧,闫瑞香. 支气管动脉畸形咯血的栓塞治疗[J]. 实用儿科临床杂志(5):310-310.
[2] Walker C M , Rosado-De-Christenson M L , S Martínez-Jiménez, et al. Bronchial Arteries: Anatomy, Function, Hypertrophy, and Anomalies[J]. Radiographics, 2015, 35(1):32-49.
专家简介 牟向东
清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科主任，主任医师、教授，硕士研究生导师。北京医学会呼吸病学分会青年委员会第一届副主任委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组委员。伍连德连德基金会呼吸专委会支扩学组组长。2016年荣获「首都十大杰出青年医生」称号。2017年荣立三等功一次。主要专业方向为呼吸系统感染性疾病及疑难杂症。发表文章100余篇， SCI收录13篇，NEJM发表3篇。