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慢阻肺患者最怕的是急性加重，会危及生命。然而在陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科张雯医生门诊上有这样一位患慢阻肺20多年的老患者，规范服药后竟在1年里出现8次急性加重，其中6次需住院治疗。医生在系统检查评估后，发现导致这位慢阻肺患者1年出现8次急性加重的原因竟然与服用的慢阻肺药物有关系。
很多慢阻肺患者都会有这样的困惑：为何规范服药，还会出现急性加重？这位患者1年内出现8次急性加重的原因是什么？治疗慢阻肺的药物中，哪些药物会导致急性加重？应该如何规避风险？
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这是一位77岁的罗先生，吸烟史50包/年，2002年戒烟，2007年1月首次来到张雯医生门诊上就诊，主诉自己10年前，也就是1997年左右开始出现咳嗽、咳痰、呼吸困难的症状，最近半年来上述症状加重，于是来门诊就诊，无粉尘、有害气体接触史。经过肺功能和胸部X片检测，诊断为慢阻肺 III 级（重度）。
根据指南的推荐，对于FEV1<50%的慢阻肺患者，推荐规律使用吸入用糖皮质激素，于是该患者从2007年开始规律的使用吸入用糖皮质激素（ICS）。然而在2011年，该患者出现了8次急性加重，其中6次需住院治疗。住院期间予布地奈德混悬液+复方异丙托溴铵雾化吸入，短疗程静脉激素及抗感染治疗后均可缓解。
图：该患者从2007年首诊至2018年间急性发作的次数
为何1年内发生8次急性加重？张雯医生介绍，在该患者6次急性加重住院治疗期间，血真菌GM试验、痰真菌培养等结果支持支气管肺曲霉菌病，也就说是说该患者是由于侵袭性肺曲霉菌病导致的急性加重。
图：圆圈处为肺部感染曲霉菌的病灶
侵袭性肺曲霉菌病是由于曲霉菌导致的肺部破坏性炎症，该患者为何会在1年内6次感染曲霉菌呢？
原来，侵袭性肺曲霉菌病的高危人群中，有一类是「长期服用激素、免疫抑制剂等导致的免疫力低下的人群」，这类人群相比于健康人更易感染曲霉菌。
慢阻肺临床常用的药物中哪种易诱发感染性肺炎？
张雯医生介绍，稳定期慢阻肺患者用药，目前临床上常用的就是，吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β2受体激动剂（LABA）和长效的抗胆碱能药物（LAMA），哪种药物会引发免疫功能下降，进而诱发感染性肺炎呢？
曾有人做过相应的研究报道，将慢阻肺患者分成两组，一组安慰剂组，肺炎发生率为 12.9%；一组单用长效β2受体激动剂（LABA）肺炎发生率为 13.3%；第三组单用吸入性糖皮质激素（ICS），肺炎发生率为 18.3%；最后一组为吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA），肺炎发生率为 19.6%。
通过报道可以看出，两个使用吸入性糖皮质激素（ICS）的组均出现了肺炎(不良事件)发生率的增高。
找出了病因就要对症治疗，张雯医生调整了该患者的用药策略，撤除了吸入用糖皮质激素（ICS）的使用。从2007年使用吸入用糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）改为使用一段时间的长效的抗胆碱能药物（LAMA），然后从2012年至2014年使用双支气管扩张剂即长效的抗胆碱能药物（LAMA）+效β2受体激动剂（LABA）。
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有研究表明，慢阻肺患者使用双支气管扩张剂 ，对于改善生活质量和急性加重方面优于单药或 糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）。事实证明，此次用药的调整确实让该患者在2012年至2013年间急性发作的次数减少，但是到了2014年该患者在此出现5次急性加重。
原因何在？在2014年的5次急性加重住院治疗期间，张雯医生对该患者再次进行了详细的检查，在痰白细胞分类检查中发现该患者嗜酸性粒细胞比值升高。吸入用糖皮质激素（ICS）是一种抗炎药物，慢阻肺是气道炎症性疾病，有研究报道，对于撤除吸入用糖皮质激素（ICS）的慢阻肺重度患者来说，嗜酸性粒细胞水平越高，急性加重风险越高！
图：该患者2012年至2014年间痰嗜酸性粒细胞比值变化
用吸入用糖皮质激素（ICS）会增加下呼吸道感染的风险，不用则会让气道炎症升高，该怎么办？
张雯医生介绍，第二次对该患者进行了用药调整策略， 将常用的三种药物进行组合，交替使用。经过这轮用药调整后，该患者从2015年至今，急性加重的次数减少，并保持病情的稳定（如下图）。
可能很多的慢阻肺患者跟这位77岁的罗先生一样，长期规范化用药，但依然会出现急性加重，很是困扰。张雯医生告诉我们，慢阻肺是一个长期慢性的气道炎症性疾病，其长期的治疗过程也是一个平衡的过程。在治疗过程中会出现各种各样的问题，这就需要慢阻肺患者积极的配合医生，规范用药，定时随访，是可以与疾病和谐相处的。应杜绝的是：医生开完药回家后，就再也不去医院定期随访，直到症状严重。
另外，随着科学家对慢阻肺疾病认识及研究，随着慢阻肺临床药物的增多，在对稳定期慢阻肺用药方面有了更多新的认识和变化，但不管怎么变化，对于慢阻肺患者来说，规避风险因素、规范用药、定期随访、保持良好的心情，会得到一个良好的治疗效果。
专家简介 张雯
陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学中心，主治医师。重庆市健康促进与健康教育学会呼吸健康专业委员会委员。2019年第三届呼吸慢病管理全能挑战赛全国总冠军。