肺移植术后1年出现肺部阴影，排斥反应？感染？现有病原学证据均无法解释新发病变，NGS报告中的关键信息是怎样被捞出的？-新冠-呼吸界

肺移植术后1年出现肺部阴影，排斥反应？感染？现有病原学证据均无法解释新发病变，NGS报告中的关键信息是怎样被捞出的？

来源: 呼吸界 2020-12-10

谷某，52/男，职业：个体经营，入院时间：2019.11.21

主诉：肺移植术后1年，乏力、恶心1周

现病史：

入院前1年余（2018-08）起咳嗽、呼吸困难，诊断「间质性肺疾病」，予糖皮质激素、吡非尼酮。治疗过程中，症状一度改善。入院前一年（2018-11）受凉后呼吸困难突然加重，并出现呼吸衰竭，胸部CT较前明显进展。当地医院予甲泼尼龙冲击、丙种球蛋白无效。吸氧条件进行性增高，面罩/鼻导管双重吸氧，SpO2 95%左右。转至我院肺移植科，考虑患者间质性肺疾病、呼吸衰竭，内科治疗无效，具有肺移植指征，VV-ECMO支持下行双肺移植（ 2018-11-22 ）。围术期肺部感染病原体为耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（CRPA），治疗后好转、痰培养转阴。出院后口服他克莫司、甲泼尼龙及麦考酚钠肠溶片抗排异。入院前2个月（ 2019-09 ）出现间断发热，无呼吸困难，查胸部CT（图1）。

图1：2020-9-1肺CT

外院治疗效果欠佳，入我院肺移植科（2019-10-23），气管镜BALF及CT引导下经皮肺穿肺组织涂片弱抗酸染色阳性，培养为皮疽诺卡菌，颅脑MR阴性。予联磺甲氧苄啶 2片 tid+利奈唑胺片600mg bid治疗诺卡菌感染，患者症状及影像（2019-11-11）好转出院，出院时口服甲泼尼龙 4mg qd、他克莫司 4.5mg q12h、麦考酚钠肠溶片180mg q12h抗排异。出院前复查胸部CT（图2）。

图2：2020-11-11肺CT

入院前1周出现乏力、恶心、纳差，当地查血常规示全血细胞减少，停麦考酚钠肠溶片及利奈唑胺片，病情改善不明显。

入我院急诊（2019-11-21）：

• 血常规：WBC 2.35×10^9/L，NE 1.17×10^9/L，HGB 78g/L，PLT 29×10^9/L

• 血生化：ALB 32g/L，Cr 152umol/L，Na118mmol/L，余大致正常

• PCT 1.55ng/ml

• 予亚胺培南1天，哌拉西林他唑巴坦4天，对症支持治疗，消化道症状及一般状态好转，但SpO2仍低，收入肺移植科

• 收入病房当天（2019-11-26）及次日发热，体温最高38.4℃

既往史、个人史、家族史

类固醇相关糖尿病史1年，入院前应用门冬胰岛素三餐前、甘精胰岛素睡前皮下注射控制血糖，近日因纳差未应用胰岛素治疗。否认高血压，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史；否认肝炎史、疟疾史，预防接种史不详；1年前（2018-11-22）行肺移植手术，术中输血，否认外伤史；否认食物或药物过敏史。

吸烟30余年，20支/天，现戒烟3年。饮酒30余年，现戒酒5年。从事工程建筑类职业10余年，工作时接触粉尘。

家族史无特殊。

体格检查

• 生命体征：T 35.5℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 106／60mmHg，SpO2 91%（@RA）

• 神清，精神差

• 周身未见皮疹、破溃，浅表淋巴结未触及肿大

• 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音

• 心律齐，各瓣膜区未闻及杂音

• 腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及

• 双下肢轻度可凹性水肿

初步诊断

肺部感染（皮疽诺卡菌）

低氧血症

心功能不全

双侧胸腔积液

全血细胞减少

间质性肺炎双肺移植术后

慢性肾脏病

低蛋白血症

电解质紊乱

低钠血症

类固醇相关糖尿病

2020-11-27胸部CT（图3）较前次出院时（图2）肺部原有脊柱旁病灶稍有吸收，但新发多发结节、斑片、团块影，沿支气管血管束分布，中轴间质及小叶间隔增厚，双侧少量胸腔积液。

图3：2020-11-27肺CT

病情分析：患者肺内新发病变、低氧血症原因是什么？

患者影像学变化快，抗排异药物服用规律，没有发生排斥反应的危险因素，淋巴细胞数量也偏低，而影像学表现也以多发结节为主，肺部病变为排斥反应的可能性小。考虑患者感染性病变可能性大。对于病原体的推测基于两个方面：原有感染加重：停用利奈唑胺后诺卡菌肺炎进展？CRPA肺炎再发？新发感染：细菌？真菌？分枝杆菌？

入院检查

常规检查

动脉血气分析（2L/min）：pH 7.348， PaCO2 29.7mmHg，PaO2 99.9mmHg，HCO3- 15.9mmol/L，BE -8.4mmol/L，Lac 4.9mmol/L

血常规：WBC 1.69×10^9/L，NE 0.86 ×10^9/L，LYM 0.69×10^9/L，HGB 66g/L，PLT 24×10^9/L

尿、便常规：未见异常

凝血六项：PT 13.1s，PTA 103%，APTT 48.4s，D-D 1.2mg/L，Fib 2.17g/L

生化：ALT 13IU/L，AST 14IU/L, TBIL 2.42umol/L，TP 46.5g/L，ALB 30.6g/L，LDH 203IU/L，Urea 7.83mmol/L，Cr 118.4umol/L，GLU 7.35mmol/L，GA 18.6%，K 5.2mmol/L，Na 124mmol/L

心梗四项：BNP 435.3pg/ml，余正常

免疫及炎症指标、感染指标

T淋巴细胞亚群：淋巴细胞690cell/ul，T淋巴细胞501cell/ul，T辅助/诱导 132cell/ul，T抑制/杀伤 323cell/ul

风湿三项+免疫球蛋白+补体：CRP 17.9mg/dl（<0.8）

红细胞沉降率：19mm/h

降钙素原：1.68ng/ml

血G试验：<10（<100）

血GM试验：0.09（<0.5）

气管镜检查及病原学

气管镜镜下可见支气管管腔通畅，粘膜明显充血水肿

BALF（2019-11-26，右下叶后基底段）：

细菌培养示阴沟肠杆菌（对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感）

CMV核酸阳性（CT值25.84），EBV核酸阳性（CT值26.78）

甲流、乙流、新甲型H1N1流感病毒、禽流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、PJP、嗜肺军团菌核酸均阴性

抗酸、弱抗酸染色及GeneXpert MTB/RIF均阴性

真菌涂片及培养阴性，GM试验0.59

病情分析：现有病原学证据能否解释肺内病变原因？

患者入院前发热，考虑为院内感染，阴沟肠杆菌更像是此次院内感染的病原体。而病程早期并没有发热，不甚符合细菌感染的特点。因此考虑阴沟肠杆菌不是造成肺部阴影的病原体。

CMV、EBV可见于肺移植术后病人，但不一定具有致病性。核酸检测CT值不高，且肺部影像与CMV肺炎的GGO表现及EBV病毒感染的淋巴相关改变均不符合。

患者既往曾患有皮疽诺卡菌、CRPA感染。虽然病程中因骨髓抑制停用了利奈唑胺，但复查胸部CT，虽然有新发病变，但原有病变呈吸收趋势。故不考虑诺卡菌。而患者第一次出院时CRPA已转阴，之后再未出现CRPA病原学证据。

因此，现有病原学证据均无法解释新发病变。

下一步诊疗策略如何考虑？

抗感染：

• 哌拉西林他唑巴坦（11.26-）+阿米卡星（11.26-11.29）

• 莫西沙星（11.26-）

• 磺胺（11.26-）

• 伏立康唑（经验性加用11.28-）

抗排异：甲泼尼龙4mg qd+他克莫司2.5mg qd/2mg qn，暂停麦考酚钠肠溶片

呼吸支持：鼻导管吸氧，2-3L/min

营养支持：肠内肠外营养，补充白蛋白

对症治疗：升白、升血小板，输注血小板，抑酸，补钙

考虑复查BALF意义有限，行CT引导下肺穿刺活检（2019-12-03，左上肺）：标本送检常规病原学及NGS

细菌涂片、培养阴性，真菌涂片、培养阴性，抗酸染色及GeneXpert MTB/RIF阴性

NGS结果：如何解读这份NGS报告？军团菌、接合菌是否是该病人的致病病原体？

病情分析

NGS报告的病原体是否考虑为致病病原体，主要结合其本身的致病性、NGS对该病原体的敏感性和准确性、该病原体与患者临床特征是否相符。根据这些原则对报告中的病原体进行分析：

木糖氧化无色杆菌本身致病力弱、序列数少，不认为是致病菌。

盖尔森基兴诺卡菌序列数仅为1，不认为其有意义。

军团菌属是免疫抑制患者社区来源常见的病原体，且患者在病程初期消化道、神经精神症状突出、低钠血症、病灶为实变，与军团菌肺炎的临床特征相符。不支持的点主要在于之前BALF中军团菌核酸检测为阴性。其原因可能为支气管肺泡灌洗部位为右下肺，而穿刺部位为左上肺。考虑到患者免疫抑制的基础状态，且抗军团菌治疗获益肯定、副作用可控，加用了抗军团菌治疗。

该NGS报告中接合菌属的序列数均较少。真菌具有细胞壁结构、核酸不易释放，并且基因组庞大，因此有敏感性欠缺的可能。结合患者免疫缺陷状态、肺内多发结节的影像学特征，均符合真菌感染的临床特点，因此高度怀疑接合菌属真菌是该患者的致病病原体。

穿刺活检还可以提供病理结果，这是BALF所不能替代的。