一位26岁的女性，慢性咳嗽原因待查，反复咳嗽9年。

到我们医院进行低剂量CT检查。如上图所示，发现在左肺下叶基底段胸膜下有一个边缘非常清楚的磨玻璃结节。

如上图所示，通过局部放大发现这个磨玻璃结节有一个特征，边缘非常清楚，里面有小泡征。这样的结节结合之前张国桢老师在「呼吸界」讲过的影像学内容，我们就知道这样一个边缘非常清晰的磨玻璃结节，边缘里边有小泡征，周围非常干净，没有树芽征，也没有钙化，有一根血管从结节旁边贴过去。

如上图所示，我们做了最大密度投影（MIP），可以看到血管穿行。

如上图所示，冠状位多平面重建（MPR）所示小泡征十分明显；做MIP的时候，血管从里面穿行。所以，低剂量CT结合薄层CT，再结合最大密度投影，能够对周围性磨玻璃结节有一个非常清楚的鉴别诊断。当这些特征出现的时候，我们就能够确定肺癌的可能性大。

尽管病人只有26岁，最终的病理结果为左肺下叶浸润性肺癌。因此，无论病人的年龄大小，如果我们发现了具有上述典型影像学特征的磨玻璃结节，还是能够鉴别诊断出来的。

病例2

一位48岁女性，到我们医院体检。

发现左肺上叶不规则的磨玻璃结节影，直径8mm，有些小毛刺。对于首诊来说，不要首诊就直接考虑肺癌。有很多种疾病都会出现磨玻璃结节，比如一过性的炎症、局限性的肺泡出血等。尽管这个磨玻璃结节的边缘非常清楚，有一些不规则的分叶征、毛刺征，我们还是允许它有一段时间的复查，尤其是在基线资料的时候。

因此，我们建议病人6个月后复查，结节还是8mm，没有变化。于是排除了炎症、肺泡出血等改变。对于这样的病例，还是建议能够再复查一段时间，因为病人的年龄不算很大，结节只有8mm。按照指南来说，也可以再过6个月再复查。

但这个病人最终还是选择手术，病理结果为左肺上叶微浸润性腺癌。

病例3

35岁女性，也是体检发现肺结节。

左肺下叶磨玻璃结节影，边缘非常清楚。

做MIP仍然能够看到边缘非常清楚。对于这样的结节，可以建议随访。

但是我们不但发现了左肺下叶的磨玻璃结节，还发现了右肺下叶的磨玻璃结节，也就是说这是多中心病变。

对于这样的多中心病变，我们仍旧以它最大的结节，比如左肺下叶结节的直径大概有1cm左右，可以建议病人进行短期三个月的复查。病人复查之后，行左肺下叶切除术，病理结果为肺高分化浸润性腺癌，大小1.1*0.8*0.6cm。

对于边缘非常清楚的磨玻璃结节影，根据结节直径复查后，如果没有变化，可以对最大的结节，比如超过1cm的结节进行干预。对于其他的结节，可以根据干预后的结节，比如手术切除后的结节，检查有无基因突变，然后再进行针对性的靶向治疗。

病例4

57岁男性，也是体检发现结节。

右肺上叶有两个结节，一个带有小泡征，另一个是纯磨玻璃结节，边缘非常清楚。

我们做了一个冠状重建，仍然看到边缘清晰，有一个小泡征。张国桢老师之前提到，像这种结节也不要着急，我们给它时间进行随访。

6个月后复查，结节依然存在。做了MIP发现边缘也非常清楚。最终行手术切除，病理结果为右肺上叶微浸润性腺癌及原位癌。

对于这样的微浸润性腺癌和原位癌来说，从我们的角度来说多中心病灶还可以进行一段时间的随访，但是对病人的精神和心理负担非常大，所以一定要对病人做好解释工作，这样的病变即便是一个磨玻璃结节，直径在7~8mm的时候，早期肺癌的可能性会更大一些。

病例5

42岁女性，体检发现肺结节。

这是多中心病灶，右肺上叶前段的部分实性结节边缘有毛刺，左肺上叶是纯磨玻璃结节。

做MIP后，发现右肺上叶结节的边缘非常不规则。这时候就给我们提示，应该去干预右肺上叶最大的结节，直径有1.2mm。而左肺上叶的磨玻璃结节，可以进行一段时间的随访。这个病人做了右肺上叶切除术，病理结果为右肺上叶浸润性腺癌。

对于部分实性结节，即里面有实性成分，边缘有磨玻璃结节，大多数为浸润性腺癌。对于磨玻璃结节，可以在一定时间内进行随访。

病例6

67岁女性，以肺炎复查来就诊。

外院考虑为肺炎。到我们医院的时候，看到左肺下叶的磨玻璃结节，有很多小毛刺，有局部的胸膜凹陷。与外院相比，没有太多的变化。抗炎治疗后，磨玻璃结节的边缘仍然清楚，我们就要去考虑它可能不是炎性改变。这个病人做手术后，病理结果为左肺下叶浸润性黏液腺癌。

所以对于3个月、6个月、12个月的复查，当我们发现伴有部分实性成分的磨玻璃结节没有太多改变的时候，要高概率事件去考虑肺癌的可能性比较大。

病例7

63岁男性，肺结节复查。

这就是一个典型的部分实性结节，里面的实性成分比较多，有不规则的毛刺。

周围的磨玻璃结节的边缘非常清楚，有很多毛刺。所以即便是这样的病例，我们也非常有信心。这也就是说在我们的诊断和鉴别诊断中，放射科大夫或者临床大夫应该根据结节的特征、实性成分以及周围的边缘清晰度来进行诊断和鉴别诊断。

我们在右肺中叶发现了一个小的磨玻璃结节影。突显了低剂量薄层CT的优势在于它的薄层，它的空间分辨率很高，那么它的缺点也会出现，文献上称之为假阳性率。事实上它也并不是假阳性，因为我们确实发现了很多这种的结节，而在于这种结节需要根据影像学特征去进行诊断和鉴别诊断。

对于这个病人来说，做了右肺上叶切除术，病理结果为浸润性腺癌。 右肺中叶4-5mm的磨玻璃结节，可能需要进行定期的随诊和复查。 对于腺癌来说，如果有基因突变的话，在治疗过程中也许对结节有一定的抑制作用。

病例8

69岁男性，体检发现肺结节。

这是一个不规则的实性结节，对大家来说并不难诊断，它周围没有太多的卫星灶、空洞、钙化，反而出现的是胸膜凹陷征。

对于不规则的实性结节伴有胸膜凹陷征，得肺癌的概率非常高。这个病人最终病理结果为浸润性腺癌。

病例9

41岁女性，体检发现肺结节。

右肺中叶有一个实性结节。其实要诊断或者鉴别诊断的实性结节有很多种，不止是肺癌，还有很多其他的疾病，比如结核、肺脓肿、肉芽肿、隐球菌感染等。

对于实性结节，我们更需要做的是什么？薄层CT加多平面重建。对于这个病人来说，刚开始观察好像是一个实性结节，好像还存在胸膜下的脂肪间隙，但是仔细观察发现又有一些短毛刺。在多平面重建的时候，这些短毛刺的特征会更加明显。所以对于实性结节来说，我们不但要观察结节本身的密度特征、边缘特征，更需要通过多平面重建去观察它更多的其他的特征。最终这个病人做了手术，病理结果为右肺中叶浸润性腺癌。

病例10

是不是所有的磨玻璃结节都是早期肺癌？其实只有小部分是肺癌。所以这时候就需要大家去做薄层冠状重建，在首诊的时候能鉴别诊断出很多疾病。

这是一位54岁的男性，做痔疮术前体检，到我们医院进行CT检查。当时做CT的时候发现似乎在右肺上叶或者中叶区域有磨玻璃结节，但是很可惜当时这个病人做完CT几天之后，我们没有做薄层重建，没有办法再去给他进行细致的观察。我们只能根据结节直径在6mm左右，让病人进行3~6个月的复查。

6个月后来复查，依然是磨玻璃结节，没有变化。于是做了薄层CT，发现是叶间裂胸膜稍微有一点增厚。其实很多磨玻璃结节使用薄层冠状重建后，只要观察清楚，很多疾病都可以在早期鉴别诊断出来。

病例11

这是一位48岁的男性，在新冠肺炎期间发热到医院进行CT检查，发现双肺多发磨玻璃结节，边缘模糊。如果病人在流行病学病史的情况下，发现边缘不清晰的多发磨玻璃结节，大概率事件可能与病毒性肺炎有关，包括新冠、SARS、流感都会有这样的改变，可能今天发现是磨玻璃病灶，边缘很模糊，过三四天做低剂量CT又发现病灶增多了。

对于临床上出现发热，有流行病学暴露的病史来说，我们可能不会首先考虑为早期的肿瘤，而更倾向于是病毒感染，是什么病毒需要病原学检测。

病例12

ILD合并肺癌 

刚才提到，对于背景很干净的磨玻璃结节，多中心病灶或者单中心病灶，或者是实性结节，鉴别诊断似乎很容易，但是有更多疾病的背景下，比如在结核、肺气肿、间质性肺炎、肿瘤病史的背景下出现的结节，这样的诊断相对来说并不是特别容易。

在间质性肺炎的背景下，这个病人有一些不规则的实性结节或者是边缘清晰的部分实性结节，我们就要高度怀疑肺癌。

这个病人很明确是间质性肺炎合并肺气肿，在这个背景下，我们更要关注的是它里面出现了一些不寻常的实变，并不同于间质性肺炎的急性进展或者主流特征，尤其是实变的边缘很清楚，里面会出现一些不规则的空洞时，这时候就要考虑他会不会有肺癌的可能性。后来对右肺下叶进行了病理性检查，是腺癌。

因此，对于有间质性肺炎的背景的基础上，当出现了不同寻常的实变、干性空洞，我们一定要高度警惕。这时候我们要做的不是随访，而是要积极干预，去找到是否存在肿瘤的证据。

病例13

对于实性结节来说，还要与肉芽肿、隐球菌感染等其他疾病去鉴别诊断。这时候就需要更多的技术支持，包括增强CT、PET-CT等。

这是一位52岁的男性，发现左肺上叶实性结节，边缘长毛刺非常多。一旦出现长毛刺，在病原诊断的过程中提示为感染性疾病的可能性大。同时这个病人右上肺也有很多索条影。

于是我们给他做了增强CT，发现几乎没有明显的强化。所以对于实性结节，我们不但提倡薄层CT、冠状重建CT，还有增强CT，增强值小于20的时候，可能提示为良性结节；大于80~100的时候，可能更提示为良性结节；但反而在20~80之间，我们可能需要更多的其他的证据来鉴别诊断。这个病人最后穿刺结果为结核性肉芽肿。

病例15

实际上我们在低剂量CT或者高分辨CT检测中会发现很多微小结节，你说它存在不存在？它绝对存在，为什么？因为它是一个实性结节，边缘很清晰。这时候我们应该如何鉴别诊断，这是更加考验放射科医生。要看这个结节的靶重建里面有没有粗大的钙化，有没有蛋壳状的钙化，有没有小的脂肪性的成分，我们可以进行靶向重建。

还有一些比较具有特征性，如上图所示，叶间裂胸膜的结节，还有斜裂上的三角形、方块形、扁条形的结节，这些结节往往是淋巴结。而这种肺内淋巴结随着高分辨CT和低剂量CT技术的发展，概率很大，这种结节不用随访，只要能够掌握它的特征，就可以做一个定性诊断。

此外，对于肺结节的危险分层而言，并不是没有指南或者没有依据。2014年美国放射学院（ACR）发布了肺部影像报告和数据系统（Lung-RADS），分为1级、2级、3级、4级。对于1级和2级来说，肺内没有发现结节或者良性结节，像淋巴结就可以直接定为2级，为良性结节，对病人来说心理负担很小。对于4级来说，像高危的磨玻璃结节伴有小泡征，或者伴有部分实性结节，这种结节在短期三个月复查以后，可以进行积极干预。

专家介绍

刘敏

影像医学与核医学博士，副主任医师/副教授，硕士研究生导师、 中日友好医院放射科副主任。中华医学会放射学分会心胸专业委员；中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射委员会秘书，放射学分会心胸专业委员会委员；北京医学会心血管病学分会心血管影像学组委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管磁共振分会委员；中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员。从事胸部疾病影像诊断工作；主持国家自然科学基金面上项目及青年基金项目、北京市自然科学基金面上项目、北京市科学技术委员会培养项目、北京教育委员会项目、北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划、中 国 医 学 科 学 院中央级青年医学人才奖励项目。发表SCI及国家核心期刊论文37篇，其中SCI 18篇，副主编《肺血管病多排螺旋CT成像及诊断》，参编专著、译著3部。发明专利4项，实用新型专利2项。

* 感谢杭州凯保罗生物科技有限公司大力支持

本文完

排版：Jerry