今天和大家交流新冠疫情期间流感的诊治和预防。2020年流感在中国乃至全世界都少之又少，一方面原因在于新冠肺炎本身的流行病学压力，使其他的传染病发病率大幅下降，包括流感；另一方面，目前大家的预防措施很到位，戴口罩、洗手、少聚集等措施对呼吸道感染起到很好的预防作用。

举个例子，2020年中国报告的百日咳病例相比2019年下降83%，百白咳这些年在全世界被称为「百日咳再现」，就是指百日咳病例在全世界大幅上升，有些地区每年会报告几万例。2020年大部分下降的原因就是因为新冠疫情大流行，大家采取这些预防措施以后，使呼吸道传染病大幅下降。并且，很多医院原来到了冬季，门诊、急诊、发热门诊或者儿童医院就诊人数剧增，比如北京的一些医院，原来非流感季的时候可能一天有三五十个病人，到了流感季能达到三五百甚至上千。2020年还未出现大量人群就诊的情况，我认为这与新冠疫情有明确的关系。

但是，我们还是要谈谈流感，因为我们都不知道流感以后到底会怎么样。另外，在临床上会面临一些情况，比如我们最近会诊的一些新冠病人，从发现核酸阳性到气管插管的时间大概5天，非常快，可能超过大部分新冠重症病程的进展。虽然这个病人肯定患有新冠肺炎，但我们还是要除外一下流感，考虑有没有合并感染。毕竟新冠没有特效药，而流感有抗病毒药物可以治疗。在这种情况下，要关注一些特殊人群与流感相关的问题。

今天主要和大家交流两方面内容，第一，是不是真的会出现新冠肺炎和流感「双流行」的情况以及「共感染」的现状。第二，给大家简单介绍流感的诊断、治疗和预防。

新冠和流感有哪些区别？

传染性和致病力

目前新冠的传染性远远超过流感，在高峰期一个人可以传染5.7个人，流感大概一个人可以传染1-2个人，所以流感的传染性显然不能与新冠相比。

从致病力来看，新冠也远远超过流感。在早期，不论是在武汉还是在意大利，在法国还是在西班牙，武汉当时新冠病死率是7%，全国其他地区1%；西欧这些国家的医疗能力很强，也达到了15%甚至16%的病死率；德国病死率大概在2%左右。为什么会这样呢？是因为传染性很强，会导致感染人群基数增大，虽然整体病死率可能只有1%-2%，但是发病人数的分母很大，所以一旦发病人数超过医疗资源可以承载的上限时，病死率就会远远超过疾病本身，会成倍增加，在中国武汉、欧洲和早期的纽约都是这种情况。

总体而言，新冠造成的致死率约是流感的10-20倍，传染性也比流感强，这两种疾病并不相同，所以我们一直反对说「新冠是大一号流感」。

临床表现和并发症

一般来说，新冠的临床表现和并发症都要比流感严重。从肺炎的本质来说，新冠也比流感重。

治疗和疫苗

从2009年甲流以来，有许多临床专家、流行病学专家、病毒学专家在各种会议中提到，「我们有生之年会赶上一次流感大流行，所以我们要做好准备。」大家可以感受到，不论是流感疫苗的研发，还是抗病毒药物，人类对流感的防控真是「武装到了牙齿」。比如2019年甲流期间，因为有成熟的技术，不到半年的时间，中国就研发出甲流疫苗，全球也是如此。现在也有批准上市的新冠疫苗，但是和流感相比可能没有那么成熟。流感的抗病毒药物，从病毒进细胞到出细胞，在中间这些环节都有药物去治疗，现在仍然有很多正在进行的二期、三期临床实验结果显示，效果良好。相比流感，人群整体对新冠没有免疫力、没有特效抗病毒药物、没有足够成熟的疫苗。

但是我也看到了好的现象，现在通过临床治疗，从2020年5月以后，中国没有一例病人的直接死因是由于新冠病毒肺炎引起的呼吸衰竭。也就是说新冠肺炎虽然很严重，ARDS非常严重，但是通过治疗可以「熬」过来，为什么用「熬」这个字呢？大家应该很清楚，遇到困难，我们要把它熬过来。我们平常所说的流感是季节性流感，而禽流感熬过来的概率可能比较低，所以流感也有区别，很多人认为我们有生之年会赶上一次流感大流行可能是因为禽流感和季节性流感发生基因重组。禽流感对人类的致死率非常高，如H5N1病死率将近60%，H7N9病死率约40%，新发现的H5N6病死率高达70%。一半以上的患者感染禽流感以后，出现肺炎、ARDS，可能就「熬」不过来，即便现在使用呼吸支持治疗和ECMO等手段也很难把患者「熬」过来。

好在禽流感几乎人不传染人，但是流感的传染性比较强，假如禽流感病毒和流感病毒发生基因重组后，产生一种新的亚型，既有流感的传染性，又具有禽流感的致病力，而对于新的亚型来说，人体普遍没有免疫力，便为大流行提供了生物学基础，一旦出现这种情况，那不就是人类的一次流感大流行吗？2009年的甲流其实就给我们敲响了一个警钟，它就是一个新重组的流感病毒，有的基因成分来自于猪，有的来自于禽，还有的来自于人类，所以初始的致病力很强。当时WHO把甲流大流行警戒级别提升至最高级别，可见当时它的影响之大，但现在它已经成为季节性流感中的一个亚型。大家担心还会有这样的混合流感病毒，于是把主要精力都放在流感的应对上。但是我认为自然不是由人类来决定的，我们投入了那么多精力去对付流感，谁也没想到突然会出现新冠，让我们措手不及，包括最初在武汉的时候也没有想到疫情会像今天这样，如此之多的发病人数和死亡人数，而且现在还看不到什么时候能够结束。

是否有新冠-流感「双流行」的压力？

目前我认为不会有新冠-流感双流行的压力，从传染病流行的历史上来讲，很少在同一个时代有两种传染病同时流行。

我们回顾一下，2020年3月30日-4月5日以及前几年南北方省份流感样病例的比较。如上图所示，2020年中国南方省份和北方省份流感发病水平远远低于往年，几乎被新冠侵占。

2009年甲流在北京流行的时候，发热咳嗽的病人到医院进行核酸检测，有些医院能达到90%以上阳性率。一般每年季节性流感也是一样，发热咳嗽的病人核酸检测阳性率能高达60%-70%，它就是侵占性的，现在的新冠也是如此。早期在武汉的时候，很多医院做了很多呼吸道病原体检测，包括流感病毒、sars病毒、mers病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等，很少出现阳性，共感染率非常低，所以新冠给人的感觉就是它的侵占性很强，独自流行。

这是广州做的一项研究。在流感开始流行的时候，出现新冠大流行，流感呈断崖式下降。为什么会这样呢？其实当时新冠和流感的表现类似，取决于刚才提到的切断传播途径的措施对呼吸道传染病有阻断作用。另外，我认为还有一个因素，新冠病毒本身的作用也很重要，它也会引起发热咳嗽的症状，新冠病毒和流感病毒都是病毒感染，那么为什么病人到医院检查后不是流感，而是新冠？我们要思考这个问题。所以虽然有防控措施的因素，也有病毒本身的因素。

上图所示，红色折线为中国香港上一个流感季流感样病例比率的情况，远低于其他流感季。

但是美国和我国不一样。美国新冠大流行在2020年3月才开始，比中国晚，等到新冠来临的时候，流感高峰已经下来了，所以美国不具有可比性。

2020-2021我国流感季监测数据

我给大家挑选了几个国家流感中心的流感监测周报的数据：

2020年第43周，全国未报告流感样病例暴发疫情。

2020年第49周，全国共报告2起流感样病例暴发疫情，流感检测均为阴性。

2020年第51周，全国报告了2起B型流感导致的暴发疫情。流感病例非常少，处于低水平流行。

红色曲线是2020-2021年南方省份ILI%，与往年相比看不到流感增加的迹象。而且2020年第51周南方省份检测到36份流感病毒阳性标本，其中33份为B(Victoria)系流感，1份为B(Yamagata)系流感，2份为甲型H1N1流感。总体的流感病例也低于往年。

北方省份几乎与南方省份一样，2020年第51周北方省份检测到2份流感病毒阳性标本，均为B(Victoria)系流感。总体流感病例也低于往年。以前这个时候我们已经很紧张了，各个医疗机构的病人已经很多了，至少到目前为止还没看到人头窜动的景象。

这是北京市2020年第49周的流感病原学监测周报，检测呼吸道标本419件，流感病毒核酸阳性为0，去年同期是10.54%。

全球范围流感数据

目前的流感流行病学和病毒学数据应谨慎解释，因为正在流行的新冠病毒可能在不同程度上影响了各国人群的就医行为、监测哨点的人员配备、日常检测工作能力等。各国为减少新冠病毒的传播而采取的防控措施也可能对流感病毒的传播产生影响。全球范围内，尽管一些国家的流感检测量仍在维持或增加，但流感活动仍低于预期水平。北半球温带地区的流感活动低于季节间水平，一些国家报告零星的A或B型流感检出。

但是有些医院的发热门诊为了排查新冠，好像只关注新冠，甚至有的医院都不管其他疾病了。我们强调， 发热门诊不能只做新冠的排查，还要负责其他呼吸道传染病。这样要求的确会给发热门诊造成压力和困扰，因为这个区域很难做到同时排查流感和新冠，或者同时排查其他呼吸道感染，这是很现实的问题。所以有些医院不得不设置两个发热门诊分别用来排查新冠和流感，因为混在一起可能造成交叉感染。

美国流感活动也处于低水平，如图所示，三角形的曲线和往年相比完全不是一个级别。过去ILI%能达到7%-8%的水平，2020年第50周ILI%仅为1.6%，有可能美国到后来也看不见流感的高峰。

中国香港也是如此，2020年流感季ILI%仅为0.6%，明显低于往年水平。

从传染病的角度、阅读的文献和现在的监测数据来看，因为我们采取了强有力的切断传播途径的措施，使得这些呼吸道感染明显下降。我认为从2020年底至今，流感不太可能和新冠出现双流行。

新冠和流感「共感染」

接下来让我们了解一下新冠和流感「共感染」现状。

中日医院最早报告新冠和流感共感染的病例，一位69岁男性，发热、干咳，在1月23日就诊，12月18日-1月2日在武汉有居住史，当时检查出来A型流感阳性。考虑有武汉居住史，做了4次新冠病毒核酸检测，均为阴性。直到病人气管插管后做BALF，才发现存在新冠的问题，这个病人的病情比较严重。

这是一项meta分析，2020年1月1日-2020年4月17日，3834名患者中，7％的住院新冠患者患有细菌合并感染；合并病毒感染的比例为3％，其中呼吸道合胞病毒和甲型流感最为常见，甲流、乙流占病毒检测总数较大。共感染死亡率显着增加，OR值可以到5.8倍。

这是一项武汉市2019年新型冠状病毒8274例临床诊断的研究。所有13种呼吸道病原体的病原体阳性为614例，新冠阳性为104例，其中流感阳性的病例非常少，只有2例。新冠阴性为202例，其中流感阳性病例为11例。说明共感染率非常低。

这项研究是在2020年3月16日至2020年4月20日期间，对16,408例新冠患者进行检测。新冠阳性患者中流感阳性是个位数，仅1例；新冠阴性患者中流感阳性有13例，存在显著性差异。这就是新冠流行的时候，新冠和流感共感染的机会不大。

这项研究评估了2020年3月2日至2020年4月20日在伊朗北霍拉桑省的3446个样本。其中，新冠阳性1444例，其中105例死亡，死亡病例中共感染中流感占比最高，有22.3%流感阳性，均为甲型流感H1N1，而且以老年人为主，这是符合常规流感感染的高危人群。这也提示我们，要关注流感和新冠共感染情况，尤其是重症患者。

这是早期在武汉做的研究，发现新冠和流感共感染的情况中，早期新冠患者感染乙流的比例反而较大，引起的临床结局可能会更差。但是这项研究的样本量比较少，有时会出现偏移。总体来说，对于临床进展较快、影像学很早就出现实变的时候，不管感染甲流还是感染乙流，都要怀疑是否存在流感共感染的问题，对此要提高警惕。

我们经常讲新冠从感染、发病到出现重症或者出现ARDS大概需要7-8天，总体来说相对比较慢。但流感进展比较快，中国流感数据显示发病到重症约是4天。流感往往在早期就会有高热、全身肌肉酸痛的表现，很多新冠患者发病早期前期可以没什么症状，但是肺部影像学在进展，一旦加重两三天就会进展到ARDS，甚至需要无创或有创呼吸支持，这是和流感不一样的地方。

尽管新冠和流感可能不会出现双流行，但从国家层面仍然非常重视流感的流行。国家卫健委于2020年10月27日发布了新版的流感诊疗方案。

接下来简单说一下流感相关概念。

流感相关/超额死亡

我国一直以来对流感死亡的统计和国外不太一样，比如因流感直接死亡（无基础病、无继发感染）才向上报告；因流感并发症（继发细菌、真菌感染）或者基础病加重导致病人死亡，可能就报不上来。前几年我国流感导致的死亡人数报告是两位数，2019年到三位数了，有一个进步。但分布很不均衡，80%集中在北京和四川，江浙沪都很少，所以流感的疾病负担在中国是被低估的，不像在美国有几万人死于流感。WHO当时做了一项分析，全球每年有65万人死于流感相关的呼吸系统疾病，注意是「相关」，病人尽管不是死于流感肺炎，但是他有流感阳性就算入其中。

单纯流感和流感的并发症

流感可以分为两种，一种是单纯流感，没有并发症，病人可能5-7天痊愈。另一种会出现流感并发症，最常见的并发症是肺炎，可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。之前有这样一句话，流感病毒「搭台」，细菌「唱戏」，是因为流感可以引起免疫功能受损，淋巴细胞大量下降，破坏呼吸道黏膜屏障，所以很容易出现继发细菌感染。另外，还可以出现神经系统损伤、心脏损伤、肌炎、横纹肌溶解，后期出现脓毒性休克，有很多并发症。流感并发症和新冠并发症相比，没有太明显的区别。

病原学及相关检测，哪个更有意义？

前段时间全国要求二级以上医院都必须具备新冠核酸检测能力的时候，我们提到不能只要求新冠核酸检测，应该趁这个机会把医院的呼吸道病原学检测能力建设起来，也要检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等，很有必要。至少我们现在还没有看到进行鉴别诊断的时候，怎么确定有没有共感染，怎么排除有没有流感，只有做好病原学诊断，后面的隔离、报告和治疗才能得到很好的解决。希望医院能够去落实这件事情，提高我们的诊治水平。

快速抗原检测

另外，流感病毒的抗原检测阳性率较低。所以，大家一定要注意，在流感流行季，抗原检测阴性不能排除流感。现在不建议进行流感的抗体检测，因为无法区分是早期感染还是后期感染，这与新冠一样，我们一直不建议用新冠抗体去做筛查，做完以后会给你带来很多麻烦，IgM阳性、IgG阳性，核酸检测阴性，也没有什么临床症状，怎么判断，这其中有很多影响因素。IgM可以持续至少一个月，所以有可能感染1个月，也有可能感染7天。如果阴性也不能排除流感，因为IgM在早期阳性率大概30%-40%。所以没有检测的必要。对新冠来说也是如此，我国新冠诊疗诊疗方案一直强调是在疑似病例诊断的基础上，如果核酸检测阴性，肺炎比较像新冠，可以去做抗体检测来辅助诊断，这是有价值的。

尤其要注意的是，流感抗原检测对禽流感的效价更低，因为禽流感的和α2-3糖苷唾液酸酶亲和力高这个受体在下呼吸道，上呼吸道标本不易检出，这也是之所以禽流感人传染人比较少的原因。

诊断原则

在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测，这是为了能够早期诊断。南方地区在6-7月有一个流感小高峰，也应引起注意。

什么时候检测流感病毒？

流感流行季：流感病毒检测人群——门/急诊患者

在流感流行季节，对于门/急诊患者来说，有高危因素肯定要做流感病毒检测。非高危人群中，考虑对有流感样疾病、肺炎或非特异性呼吸道疾患（如不伴发热的咳嗽）以及极可能离院返家等患者进行流感病毒检测。另外，从预防角度来讲，做医生有时候不仅仅是治疗病人，尤其是对于传染病来说，要有公共卫生思维，有群体概念。拿我自己的经历来说，比如一个6岁的孩子因为发热就诊，如果我诊断他为流感，然后我会询问他父母家里有没有老人同住，要是家里有一个八十岁的老爷爷，那就赶紧让他来医院，首先询问他有没有什么症状，没症状的话先吃上抗流感病毒药物，去保护这些老年人避免感染。此时，不能只是关注你的病人，这是很重要的一点。

流感病毒检测人群——住院患者

关注重症病例的高危人群

上述为流感重症病例的高危人群，那与新冠重症病例的高危人群有什么区别呢？流感中有一老一小，新冠的高危人群中没有儿童；对于基础病来说，流感中高血压除外，但是新冠中高血压患者也是高危人群，其他方面没有什么区别。

关注重症流感的预警指标

注意一点，有时候重症病毒感染，不论是新冠还是流感，都可以有白细胞升高，但是不一定是细菌感染。

抗病毒治疗药物

上图所示，流感抗病毒药物真是「武装到牙齿」。病毒「进细胞」的有血凝素抑制剂，像阿比多尔这类药物；再到中间这些我们熟知的金刚烷胺，它是一个M2离子通道蛋白抑制剂；然后到法匹拉韦，是RNA聚合酶抑制剂；我们现在用得最多的就是神经氨酸酶抑制剂，是在病毒「出细胞」的这个环节发挥作用。最新的一些新药，像巴洛沙韦也是RNA聚合酶抑制剂，它是阻止核酸内切酶活性的，避免了mRNA帽结构的合成，阻止mRNA链的延长，所以它的作用比较早。巴洛沙韦这个药物2018年在美国、日本等国家上市，预计在中国很快也会上市，让我们未来增加了一个新的作用机制药物。

抗病毒药物选择

我们现在使用最多的是神经氨酸酶抑制剂，什么时机使用？如果发病超过48小时，还用吗？要不要联合用药？加倍剂量？

抗病毒治疗时机？

强调一点，重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48h内，充分评价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。在美国不建议这样做，所以美国在做临床实验的时候，纳入这部分人群作为安慰剂对照，这是中国和美国的区别。

神经氨酸酶抑制剂（NAI）

为什么要强调48小时呢？因为神经氨酸酶抑制剂的作用位点是在「出细胞」环节。病毒已经复制组装好了，它要从细胞出来，要脱颗粒，脱颗粒之前NAI和上皮细胞的唾液酸受体要结合以后才能出胞，这个药物就把神经氨酸酶水解以后，使其不能和唾液酸受体结合，病毒就出不来，它就不能去感染其它细胞。但发病48小时内用药的原理是基于什么呢？是基于流感病毒8小时复制一代。所以从它从感染——潜伏期——到发病48小时的时候，它已经复制出来很多子代病毒了。经过研究发现，在发病48小时内，效果是最好的。

新冠病毒的复制时间也很快，前段时间有一项研究，收集新冠病人的呼气后观察病毒量多少，1小时可以达到100万个新冠病毒颗粒。所以如果真的遇上超级传播者，可能就是吃个包子的功夫就把别人传染了。我想任何时候对于感染性疾病，肯定强调早用药，但是对于哪些人应该早用，这是我们要去考虑的问题。

抗病毒时机与预后的关系

对于普通流感患者，早抗病毒能够减轻症状和缩短病程。对于危重流感患者也同样是这样的。CID 2012：55这项研究显示，危重患者抗病毒组的生存率为75%，没有抗病毒者的生存率为58%；流感发病后抗病毒越早，生存率就越高。总体而言，流感病程≤5天内抗病毒治疗可以改善危重流感病例的生存率。

使用神经氨酸酶抑制剂的原则

重症病例需多学科参与的综合治疗

重症流感和重症新冠的治疗区别不大，重点是ARDS的治疗。和流感不同，新冠还没有特效抗病毒药物，现实是，仍然不少医生对新冠患者治疗存在过度现象。比如我们之前会诊的一个新冠病人，使用了两种抗病毒药物，激素（甲强龙80mg,bid），两种中药（口服和静脉）、血浆、丙球、白蛋白、低分子肝素等。

另外，会诊的时候经常会说病人要不要做CRRT去清除细胞因子风暴，要不要用托珠单抗等问题。因为细胞因子风暴本身并没有一个准确的定义。急性病毒感染总体来讲是自限性的，我们只要把各种脏器的支持治疗做好，帮助病人「熬」过难关，等到病毒清除，病也就恢复了。新冠即使没有抗病毒药物，病毒经过免疫反应期以后就清除了，清除以后就该好转了。对新冠来说，最难的在疾病的第三阶段，即僵持阶段，这个时期，肺损伤很严重，肺顺应性很差，给病人的呼吸机条件很高，加上免疫功能受损，各种管路、各种侵入式操作，继发感染风险显著增加，所以这个时候非常考验医生团队的整体水平。只有把各种脏器支持做好，病人才能有机会「熬」过来。这也是我在这里想给大家提醒的，不是说我们的治疗方法越多，措施越先进，药名越新颖，就能把病人给治好，不是这个概念。

A（H1N1）重症患者IPA风险显著增加

这是比利时学者Joost Wauters等人对2家教学医院2009年9月-2011年3月期间因H1N1病毒感染入住ICU患者进行了回顾性分析。在40位H1N1重症患者中23%（9/40）罹患侵袭性非曲霉病，获得H1N1诊断到IPA诊断时间为2天；入住ICU时APACHE II 评分平均 值为 23 ± 8 同时SOFA 评分的中位值为 11 (5–13)。

重症流感患者合并曲霉感染伴随高死亡率

中国台湾学者Yee-Huang Ku等回顾性分析了2015年1月-2016年3月台南一家教学医院的124例重症流感并发IPA患者，发现曲霉菌感染占17%，其他感染占31%，而且曲霉感染患者死亡率显著高于其他病原菌感染（66.7% vs 23.7%， p=0.001）。

流感是罹患侵袭性肺曲霉病的独立影响因素

这是比利时和荷兰：7个流感季节期间7个ICU收治的成年重症流感患者的一项研究。432例流感患者（流感病例组）中，83例（19％）诊断为侵袭性肺曲霉菌病，发生在入住ICU后3天（中位数）。免疫功能低下的流感患者，侵袭性肺曲霉病的发病率高达32％（38/117）。患有侵袭性肺曲霉菌病的患者90天死亡率为51％，而没有侵袭性肺曲霉菌病的为28％（p=0.0001）。结果显示两组患者中流感是罹患侵袭性肺曲霉病的独立危险因素（aOR 5.19; 95% CI 2·63–10·26; p<0·0001）。所以流感可以影响免疫功能，这个情况大家要注意。

这方面和新冠一样。我们最早在武汉给大家培训的时候讲到，如果病人的淋巴细胞在1000以上，不必担心；如果淋巴细胞是500、600，肯定存在免疫功能受损。不管是免疫过度的耗竭、激活，还是免疫抑制，淋巴细胞显著降低就容易出现继发感染。

激素治疗重症流感？

对于免疫功能缺陷受损的病人使用激素无益于进一步抑制免疫功能，目前国内外对于激素治疗流感的研究结果发现，使用激素对临床结局的改善并无益处，不但不能改善临床结局，而且会增加死亡风险。

糖皮质激素在重症流感中的应用

这是一项对禽流感的研究，使用激素剂量越高，对死亡的影响越大。对于病毒性感染来说，有的人觉得病人的C反应蛋白200μg/L多，炎症反应明显，就要用激素去控制炎症反应。其实用上激素后，可能暂时有一些改善，但对于病人的远期预后并无益处。

预防

流感疫苗

首先，接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。有人说，我打了流感疫苗还是得了流感，是不是疫苗就不必打？大量研究证明，流感疫苗即便不能保护被感染，但会减少重症和死亡的发生。

对于新冠疫苗也是一样的，辉瑞mRNA疫苗数据的总体有效保护率是94%，注意是保护不发病的百分率。另外，它可以减少重症、减少死亡。所以我觉得不能只用避免感染去评价疫苗的有效性，还要关注其减少重症、减少死亡的风险。

中国CDC：2020-2021年度流感疫苗接种建议

2020-2021年度流感疫苗接种建议，优先接种对象中把医务人员放在第一位，因为现在一旦发热就要去排查，会影响工作，医务人员接种疫苗后，最起码可以解决这个问题。其实过去有很多这样的教训，比如前几年，一名怀孕的医生发热后还在出门诊，等到病重时才就诊，最后发现是流感，后来出现ARDS，行气管插管、上ECMO，虽然最终救治过来，但孩子没保住。讲这个案例的时候我经常讲，这样的结局其实有很多机可以阻止不良结局的发生。比如，第一，接种流感疫苗，可以避免感染或减少重症风险；第二，既然是医务人员更应该接种流感疫苗；第三，作为医务人员，既然发烧了为什么还要上班呢？为什么不早点去看病，早点用药？所以有很多环节可以阻止不良结局的发生。

对于其他人群，比如养老机构等这些人群是针对这次新冠来定的，因为这些脆弱人群感染流感后死亡风险高。接种流感疫苗后不仅减少感染流感风险也会减少新冠排查的压力。当前，新冠疫苗接种已经排上日程，就跟上面说的那样，老年人感染新冠也是重症的高危人群，老年人感染新冠的死亡风险比年轻人可高达1000倍，如80岁以上的老年人病死率看高达30%，而5-17岁这个年龄段只有0.03%，相差1000倍。按理，我们要优先给这些人群接种疫苗，要保护他们。从这个角度来讲，在疫苗供应有限的情况下，要优先给高危人群接种新冠疫苗，年轻人不必着急。

美国对流感疫苗、新冠疫苗的推荐也是一样，都要重点保护脆弱人群。

一般预防措施

出了疫苗外，一般预防措施也很重要。经常有医生询问我有什么秘诀可以预防，其实就是洗好手、戴好口罩这么简单。一定要认真洗手，用流动水洗手至少40秒；用快速手消毒液的话，揉搓至少15秒，而且全程手上都要消毒液。同时要戴好口罩，现在大家基本上都正确佩戴口罩了，但也有些不少人不好好戴口罩，比如露着鼻孔。最近确诊的一些新冠病人是接触冷链的工人，为什么他们会被感染？虽然我不在现场，但我特别相信一点，一定和没洗好手、没正确戴口罩有关，因为病毒不会自己飞进一个人的呼吸道黏膜。

现在流行一个新词，把预防呼吸道传染病的一般预防措施叫做「社会疫苗」。不管是百日咳，还是流感，这些措施都可以很好的预防。但是，有人担忧做好这些措施后，如果大家都不感染这些疾病，人群普遍缺乏免疫屏障，一旦放松下来，流感来的时候会不会引起大暴发？我觉得没有关系，这种措施在任何时候都要长期坚持，就像我们现在提倡公筷一样，这是社会文明的一个标志，你不要以为随地吐痰是一个好习惯，不好好洗手、不讲卫生是一个好的标志，如果这样，就有问题了，这是要反复给大家强调的。

暴露后预防

最后还有一道防线是暴露后预防。如果一个年轻人感染了流感，你一定要关注他的家庭成员中有没有高危人群，这是特别要考虑的一点，要是一个医生这样做的话，可能就会把他的家人给救了。至于什么情况下采取暴露后预防，强调两点，无疫苗接种、无有效防护措施的密切接触者（包括同病室患者和医务人员），如果属于重症流感高风险人群，建议在暴露后48小时内应用抗病毒药物预防流感。

现在美国已经有暴露前预防这项措施，比如这个社区流感流行起来，高危人群先吃上药。预防剂量和治疗剂量是不一样的，基本上都是减半，但是服用时间比较长，需要10天。

小结

> 有重症高危因素的人群感染流感后容易出现并发症。

> 早期识别和尽早抗病毒治疗可改善预后。

考虑流感可能：流感流行季节+流感样症状。

重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。

> 重症病例需多学科参与治疗，尤其要注意防治继发感染。

> 流感疫苗是预防流感的有效手段；采取切断传播途径的措施——「社会疫苗」。

> 如果发生流感暴露，针对高危人群给予暴露后预防用药。

线上答疑与讨论

主持人王一民：现在新冠疫情是散发病例，在这个冬天，我们面对新冠和流感双重压力下，该如何分配资源？

蒋荣猛：对于医院来说，现在要求医院的发热门诊划分区域，对怀疑新冠和怀疑流感的要分区域进行筛查，这样做的结果可能会比较费人力资源，所以医院如何做好很重要。如果不做区分，有可能在同一个区域造成交叉感染。因此，有些医院设置两个发热门诊来做区分。

另外，在口岸城市面对入境人员的情况，一定要进行规划。如果在同一家医院，既要排查入境人员，又有本地发热人员，在同一个医院去做这件事，面临的压力非常大。所以我们建议在这样的地区应有一家医院专门做入境筛查，不必接诊本地发热患者。另外，要有足够的隔离房间。国务院联防联控机制于7月发布的关于发热门诊管理规范，强调要有足够的留观空间，需要根据病人就诊的数量去合理安排医务人员。

主持人王一民：在这次新冠疫情下，建议借着这个机会把其他呼吸道病毒也检测起来。如果有些医院真的询问这个问题了，想开展其他病毒的核酸检测，您怎么看？买一个检测迅速、价格昂贵的POCT，还是依旧使用传统的方法，以备不时之需。

蒋荣猛：我们这么多年和王一民医生、曹彬教授等一直在呼吁一件事情，医院要把呼吸道病原核酸检测技术建立起来。3年前，我们调查了一个城市70家二、三级医院，能够做流感病毒核酸检测的只有11家，大部分医院是不能做的。这样的状况极大的制约了我们对呼吸道感染性疾病的诊断，对流感能做核酸检测的医院都这么少，其他呼吸道疾病更不用提了。再举一个例子，3年前我去澳门，澳门把所有的呼吸道病原检测和传染病相关的检测都放在一个传染病化验所，这次澳门新冠抗疫做得很好，和快速病原诊断是分不开的。如果能在第一时间把病原弄清楚，便可以精准做出判断，对整体医疗资源的付出是节省的。再比如，对新冠扩大核酸检测，在一个社区发现了一个阳性病例，对整个小区进行核酸检测，有的人认为是浪费。其实这不是浪费，只有通过核酸检测将这些感染者尤其是无症状感染者发现，然后隔离起来，一方面避免传播、另一方面通过早期干预避免或减少重症发生，后期带来的收益远大于核酸检测所投入的成本。

所以在普通发热门诊，快速的核酸检测技术很有必要，因为它可以减少病人的等候时间。但也要有普通PCR技术。因为有的一步法核酸检测试剂的漏检率比较高。因此，对来自中高风险地区、有接触史或者有环境暴露史，比如冷链工作人员或者有进口货物接触的人员，建议单管检测，采用普通PCR检测，不建议用快检技术。

主持人王一民：接种疫苗的防护和社会疫苗的防护，您怎么看待？

蒋荣猛：从传染病角度来说，现在传染病在全人类得到很好的控制，或者有的传染病被消除，有个别传染病比如天花被消灭，大家注意消灭和消除这两个词是不一样的，它很大程度是归功于疫苗的，因为有疫苗以后，它为人群建立了免疫屏障，尤其是保护了一些脆弱人群，这是非常关键的。一老一小、有基础病的都是流感的高危人群，把他们保护起来，可以减少这些人患流感的风险，即便不能避免感染，也可以减少重症和死亡的风险。

举个例子，我在2004年的时候，也就是SARS之后的第二年，那时候北京麻疹暴发，我们晚上最多收20个孩子。当时麻疹这么严重，为什么这样？我们当时做了总结，发现感染麻疹的要么是小于8月龄的婴幼儿，要么是15岁以上的儿童、甚至是成人。由于咱们国家是8月龄接种第一针麻疹疫苗，小于8月龄的孩子还没接种没有免疫力，由于麻疹疫苗保护时间有限，15岁以上的孩子和成人即便之前接种过疫苗的，保护力也明显降低。经过这次麻疹疫情后，北京当时做了强化的麻疹疫苗接种，之后调整了接种程序，这十几年几乎没有受到麻疹暴发疫情的影响，疫苗接种的效果是显而易见的。

所以说疫苗对传染病的预防肯定是有效的，而且从总体人群来说它也是安全的。有人担心流感疫苗的安全性，比如流感疫苗会引起吉兰-巴雷综合征。实际上得流感以后引起的吉兰-巴雷综合要远远超过流感疫苗。另外，医院人员密集、密闭空间多，传播风险高，有研究显示，呼吸道传染病在医院传播的风险是社区的4-6倍。如果呼吸道传染病流行季节，大医院人满为患，很容易在医院内引起聚集和暴发。医务人员不仅感染流感的风险高，而且一定感染，传给患者的几率也高。虽然很多医务人员不是流感重症的高危人群，但是如果接种流感疫苗之后，避免感染流感，不仅病人安全，同事也安全，这点非常重要。

另外一方面，我一直说的切断传播途径的措施，就是目前流行的「社会疫苗」概念，是每个人都要去遵守的，而且要长期执行，不要因为打了疫苗就放松，就不好好洗手、不戴好口罩，这是一直要做的。刚才提到，新冠疫苗虽然能做到80%的保护，不还有20%感染发病？这20%发病的不还是传染源吗？我们再回到新冠开始的时候，不就是少数几个病人发展到现在的状况的？因此，即便有了疫苗，戴好口罩、洗好手等措施是肯定要坚持的。

本期直播嘉宾

蒋荣猛

北京地坛医院 副院长 主任医师；国家传染病咨询专家委员会成员；国家感染性疾病质控中心专家委员会秘书；国家医院感染质控中心专家委员会成员；国家新冠肺炎专家组成员；北京市医学会病毒学分会常务委员；1995年北京医科大学毕业后一直从事传染病临床工作。曾赴塞拉利昂、马达加斯加、南苏丹等地从事埃博拉，肺鼠疫的防治工作。作为专家组成员，2020年1月9日-6月15日参与武汉疫情防控工作，之后参与北京，乌鲁木齐，云南，青岛和喀什等地的新冠肺炎疫情防控和医疗救治等工作。

主持人介绍

王一民

中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委。

* 感谢赛沛（上海）商贸有限公司 的大力支持

本文完

排版：Jerry