引言

儿童哮喘控制治疗应尽早开始，坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，在慢性持续期和临床缓解期防止症状加重和预防复发，急性发作期快速缓解症状。中国儿童哮喘指南推荐基于症状控制的哮喘管理模式，应避免治疗不足和治疗过度。[1]

一、儿童哮喘的分级管理

儿童哮喘的治疗药物主要分为缓解药物、控制药物和附加药物三大类[1,2]。控制药物通过抗炎作用控制哮喘，需每日用药并长期使用，主要包括 ICS、LTRA、ICS-LABA复合制剂等，ICS是治疗儿童哮喘的一线药物。根据儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版），儿童哮喘的长期治疗方案见图1和图2[3]。

图1：<6岁儿童哮喘的长期治疗方案

图2：≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案

在儿童哮喘的各级治疗中，每1-3个月审核1次治疗方案，根据病情适当调整治疗方案，如部分控制，可考虑升级或强化升级(越级)治疗，直至达到控制。升级治疗之前也应先检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。此外，还应该考虑诊断是否准确，是否存在导致哮喘控制不佳的共存疾病和不良环境因素。

如果哮喘症状良好控制，且通气功能稳定持续3个月以上，通常可以考虑降级治疗。降级治疗应根据患儿当前的治疗方案，风险因素和偏好，降级治疗的方法需因人而异。在选择降级治疗时机时，应避免呼吸道感染、旅游(环境变化)、开学以及季节变化等诸多不利因素的影响。

二、GINA2021儿童哮喘分级管理意见更新

2021年GINA指南更新了6~11岁哮喘儿童分级诊疗方案，推荐首选ICS-福莫特罗维持缓解治疗。青少年（≥12岁）根据缓解药物的不同将阶梯治疗分成了2个方案，推荐首选按需ICS-福莫特罗缓解治疗。见图3和4。

图3：6~11岁哮喘儿童分级治疗方案

图4：青少年（≥12岁）及成人哮喘患者分级治疗方案

多项研究支持GINA指南的更新，与ICS维持+按需SABA治疗相比，按需使用ICS-福莫特罗可以降低年重度哮喘急性发作率和激素负荷[4,5,6]。与ICS-LABA维持+SABA患者缓解治疗相比，ICS-福莫特罗维持缓解可以显著降低哮喘急性发作风险[7]，增加症状良好控制患者比例[8]，增加支气管舒张剂使用后的FEV₁[8]。

三、儿童哮喘药物的停药指导

我国指南推荐，<6岁患儿使用低剂量ICS，维持良好控制3~6个月，可考虑停药观察，6岁及以上患儿维持良好控制半年以上，可以尝试停用长期控制治疗药物，密切随访观察[3]。

有研究显示，哮喘儿童达到控制并维持较长时间的治疗后，67%患儿可以停用规律ICS治疗并保持2年内无喘息发作[9]。有研究发现，达到良好控制后持续低剂量ICS治疗1年的轻中度哮喘儿童，在停用规律ICS后，可在1年内保持肺功能和FeNO良好，但在1年以后FeNO与肺功能出现恶化，并且哮喘发作率高于继续规律ICS治疗组[10]。与ICS维持治疗相比，ICS停药可能会增加失控风险[11]、急性发作风险[12]、肺功能下降风险[11]。因此，GINA 2021不建议青少年哮喘患者完全停用ICS治疗。对于持续用药较难坚持的患者可考虑按需使用ICS‐福莫特罗[13,3]。如果停药，需密切随访，如复发应立即恢复治疗或升级治疗。

总结：儿童哮喘应进行分级管理，并坚持长期、规范用药，有助于哮喘管理。

参考文献 

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.

[2] GINA 2021.

[3] 中华儿科杂志编辑委员会,等. 中华儿科杂志, 2020,58(09) : 708-717.

[4] O'Byrne PM, et al.N Engl J Med. 2018;378(20):1865-1876.

[5] Bateman ED et al. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-1887.

[6] Hardy J, et al.Lancet. 2019;394(10202):919-928.

[7] Seberová E, et al. Respir Med 2000;94(6):607–611.

[8] Vogelmeier C. et al., Eur Respir J 2005; 26(5): 819–828.

[9] 孙丽红, 等. 中国热带医学, 2009;9(8):1512-1513.

[10] 张敏, 等. 中国当代儿科杂志, 2019;21(05):22-26.

[11] Kim JH, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021;127(1):123-130.e1.

[12] Rank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.

[13] Ding B, et al. Respirology. 2018;23(4):369-377.

专家介绍

洪建国 教授

上海交通大学附属第一人民医院儿内科主任医师、儿科学教授，《中华儿科杂志》副总编；主持制定了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》等多项我国儿科疾病防治指南/共识；主编专著10本，已在国内外发表学术论文300余篇。

本文完

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