（制定时间：2023-1-9）

一、判断临床分型，决定治疗场所（建议表单均质化管理和勾选）

表1：新冠肺炎临床分型、判断标准及推荐治疗场所

注：①若入住外科的中型患者出现病情加重，转为重型/危重型需及时转内科亚危重区或ICU进一步治疗。②重型/危重型患者经治疗后病情好转但暂不宜出院者，转内/外科普通病房继续住院治疗。

二、识别重型/危重型高危人群（建议表单均质化管理和勾选）

□ 大于 65 岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；

□ 有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；

□ 免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；

□ 肥胖（体质指数≥30）；

□ 晚期妊娠和围产期女性；

□ 重度吸烟者。

无重症高危因素者门诊治疗，有重症高危因素者住院。

三、识别重型/危重型早期预警指标（建议表单均质化管理和勾选）

对重症高危人群，密切观察以下重症化预警指标，对重症化病人早识别、早干预、早治疗，避免重型化/危重型化发展。

□ 持续中高热超过3天（中青年≥39℃，老年≥38.5℃）

□ 气促、呼吸频率进行性增快；

□ SpO₂进行性下降；翻身等轻微活动后出现缺氧表现（SpO₂＜95%）;

□ 神志、意识、反应、食欲、活动度、言语状态下降；

□ 肺部影像学病变范围在25%～50%，但72小时内复查CT病灶进展＞50%；

□ 淋巴细胞计数进行性下降或绝对值<0.8×10^9/L；IL-6进行性升高；

□ 基础疾病进行性加重，特别是自身免疫性疾病患者。

四、治疗方法

（一）抗病毒治疗

1. 抑制病毒复制的药物：

包括奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）、瑞德西韦（Remdesivir）、莫诺拉韦（Molnupiravir）、阿兹夫定。

（1）适用人群：

□ 轻中型：不论病程，新冠病毒核酸(Ct值＜33)或抗原阳性，且伴有重型高风险因素者；

□ 重型/危重型：不论病程，新冠病毒核酸(Ct值＜33)或抗原阳性者。

（2）用药时机：

发病5天内，最佳用药时机为发病72小时内。若连续2次新冠核酸或抗原检测已转阴者不建议使用或可停用。

（3）药物选择：

在药物可及的情况下，优选奈玛特韦/利托那韦，次选瑞德西韦（Remdesivir）、莫诺拉韦（Molnupiravir）、阿兹夫定。

（4）药物用法（见表2） （建议表单均质化管理和勾选）

表2：常用抗新冠病毒药物用法

（5）关于慢性肾病、透析患者和孕妇的使用说明

鉴于重度肾功能不全及透析病人感染新冠病毒在临床并不少见，尽管缺少这些病人使用奈玛特韦/利托那韦的安全性研究数据，但这类病人对于使用奈玛特韦/利托那韦等抗病毒药物有实际需求，根据文献报道结合实际临床应用经验，可在与患者及家属充分沟通使用利益/风险比并获得知情同意后按以下建议（表3）谨慎用药，在用药过程中密切观察药物不良反应并评估、监测、调整剂量。

表3：奈玛特韦/利托那韦在新冠肺炎合并慢性肾病和透析患者中应用的补充建议

关于孕妇使用奈玛特韦/利托那韦的建议因目前无相关推荐。有学者曾报道7例不同孕期的新冠病毒感染者使用了标准剂量和疗程的奈玛特韦/利托那韦，均未出现不良事件，其中3例已经产出健康婴儿，4例仍在继续妊娠中。因此，我们建议患新冠肺炎的孕妇应咨询产科医生并根据患者利益/风险比评估决定是否使用奈玛特韦/利托那韦。

（6）抗病毒药物使用注意事项

①奈玛特韦/利托那韦的药物相互作用：该药与多种药物存在相互作用，用药前使用文中表4或互联网筛查工具（https://covid19-druginteractions.org/checker）进行药物相互作用筛查。

表4：与奈玛特韦/利托那韦存在相互作用的药物

鉴于奈玛特韦/利托那韦疗程仅5天，有禁忌或存在明显相互作用者，建议停用原治疗药物；无法停用原治疗药物时，建议原治疗药物减量至最小用药剂量（如标准剂量的20%-50%）并监测药物浓度，密切观察药物不良反应。

②奈玛特韦/利托那韦的常见不良反应：腹泻、呕吐等胃肠道副作用最常见，及时给予对症处理，若不良反应不能耐受则需减量，或停用换为其它抗新冠病毒药物。

2. 其他抗病毒药物：

（1）单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）

类似的中和单克隆抗体包括Casirivimab-imdevimab，随着目前流行的SARS-CoV-2变体和亚变体（如 omicron）的出现，以及体外数据显示缺乏中和活性，WHO 2022第十二版新冠肺炎治疗指南强烈推荐无论疾病严重程度如何，都建议不要对新冠肺炎患者使用Casirivimab-imdevimab。

我们认为，安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液应该面临同样的问题，以及费用较高，因此建议只对使用小分子抗病毒药物无效且病毒载量较高的、伴有进展为重症高风险因素的中型患者，或重型/危重型患者，可尝试与其它抗病毒药物联用。

使用的具体方法参见国家《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》。

（2）静注 COVID-19 人免疫球蛋白

主要是针对原始毒株研发的产品。由于目前流行的SARS-CoV-2变体和亚变体（如 omicron）的出现，以及药物的可及性问题，我们不推荐使用。

（3）康复者恢复期血浆

WHO 2022年第十二版新冠肺炎治疗指南对于非重症新冠肺炎患者，不推荐使用康复者恢复期血浆，而对于重症和危重新冠肺炎患者，强烈反对使用。基于以上原因，对于 Omicron等变体毒株，我们不推荐使用康复者恢复期血浆。

（二）免疫治疗

目前新冠肺炎呈现出如下特点：当新冠病毒核酸或抗原转阴、病毒载量降低（Ct值＞33）时，尤其是发病1周后，仍出现影像学上肺部炎症的明显进展，这高度提示除了新冠病毒的直接损害外，更多的是病毒感染后诱发的过度的或过激的免疫应答和损伤，即免疫相关性肺损伤和肺炎，同时还常伴有全身其他系统的免疫相关损害（心血管、肝、肾、脑、血液系统等），即全身多系统炎症反应综合征（MIS），尤其是既往有自身免疫性疾病者，炎症风暴风险更高。对于此类人群进行免疫抑制和免疫调节治疗极其重要。重型及危重型患者需联合应用多种免疫抑制或免疫调节药物。

1. 糖皮质激素（建议表单均质化管理和勾选）

（1）适用人群：

□ 重型及危重型患者；

□ 中型且有重型高危因素患者，建议早期使用。（目前中型患者使用激素存在一定争议，但我们认为早期使用激素有助于降低重型化率）。

（2）药物选择：我们优选甲泼尼龙，次选地塞米松。

（3）药物用法：在我们的临床实践中，主要是根据病情严重程度和CT影像新冠肺炎病变范围占比指导激素用量（见表5）。

表5：重医一院呼吸科新冠肺炎糖皮质激素建议使用方法

备注：①合并糖尿病、高血压及消化性溃疡等基础疾病患者需根据病情严重程度调整激素用量确保安全；②中型且病变范围＜25%的患者可以口服与甲泼尼龙等效剂量的泼尼松。

（4）副作用观察与处理：

尽管我们推荐的激素总体剂量不大、疗程较短，不良反应相对少见和可控。但仍应密切监测药物副作用并进行积极预防，一旦发生，需及时对症处理，并对激素剂量进行调整，甚至停用。主要包括以下几方面：

□ 消化道出血：针对于高龄、存在消化性溃疡基础疾病、同时在使用抗凝药物的这些患者，需要密切观察大便形状和大便隐血试验、有无腹痛和其他胃肠道不适。使用激素期间，我们建议常规加用质子泵抑制剂预防消化道出血，每日甲泼尼龙剂量≤80mg者使用奥美拉唑或者艾司奥美拉唑40mg, 每日甲泼尼龙剂量>80mg者使用奥美拉唑或者艾司奥美拉唑80mg进行胃黏膜保护。

□ 血糖升高：针对于存在糖尿病基础的患者，使用激素期间可能引起血糖升高。因此，我们建议使用激素期间，需要监测血糖，每天至少4次，并且根据血糖调整胰岛素剂量，必要时使用胰岛素静脉泵入。

□ 血压波动：使用激素期间，高血压者可能出现血压升高，建议每日监测血压，并且根据血压情况调整降压药剂量，将血压尽量控制在正常范围。

□ 真菌感染：多发生于口腔等部位，使用激素期间需要加强口腔观察、清洁，必要时给予氟康唑液、制霉菌素局部涂抹。

2. 静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）（建议表单均质化管理和勾选）

具有双向免疫调节作用，能一定程度封闭新冠病毒抗原抗体结合，减轻新冠病毒所诱发的炎症反应和免疫损伤。注意与特异性的COVID-19人免疫球蛋白区别。

（1）适用人群：

□ 重型及危重型患者；

□ 中型伴有重型高危因素者；

（2）用法：用法为0.4g/kg/天（通常为每天20g），疗程5天。病情较轻者，可按0.2～0.4g/kg酌情使用3～5天。

3. 胸腺肽类免疫增强剂（胸腺法新等）

目前无确切循证医学证据支持胸腺肽类免疫增强剂对新冠肺炎有效。此外，我们认为不能排除胸腺肽类可能加重免疫应答所致肺损伤或肺炎，因此不建议使用。对于病毒核酸或抗原转阴人群，亦不建议使用。

4. 托珠单抗（tocilizumab）（建议表单均质化管理和勾选）

为白介素-6（IL-6）受体阻断剂。WHO 2022第十二版新冠肺炎治疗指南中，对于重型或危重型新冠肺炎患者，强烈推荐使用托珠单抗；鉴于托珠单抗有强的免疫抑制作用，可能诱发或加重病毒、细菌、真菌等感染，结合我们的临床应用实践，我们推荐的适用人群和不推荐使用人群如下：

（1）适用人群：

□ 重型或危重型；

□ 胸部CT肺内病灶≥75%；

□ 胸部CT肺内病灶≥50%，激素和IVIG使用后病情仍进行性进展。

（2）不推荐使用人群：

□ 胸部CT肺内病灶<50%（建议优先使用激素和IVIG）；

□ 有明确的细菌、真菌、HIV感染、活动性结核、活动性病毒性肝炎。

（3）用法及注意事项：需要严格掌握使用人群、用法以及密切观察

□ 首次剂量：托珠单抗400mg+生理盐水100ml 静滴1小时以上；

□ 观察患者疗效（呼吸困难、精神状态、氧饱和度等变化）和副反应（免疫抑制导致的感染加重，出现脓毒血症、白细胞增高、PCT等感染指标增高趋势）；

□ 若首次使用后疗效和副作用均不明显，可在12～24h后重复一次用药；

□ 最多使用两次，否则易致严重免疫抑制。

5. JAK抑制剂巴瑞替尼（baricitinib）

WHO 2022第十二版新冠肺炎治疗指南中，对于重型或危重型新冠肺炎患者，强烈推荐使用JAK抑制剂巴瑞替尼。但目前大部分医院该药物不可及，我们对于此药缺少使用经验。根据WHO指南，若可及，可尝试用于重型及危重型患者。

6. 对于危重病人，可以联合使用糖皮质激素、IVIG、IL-6 受体阻滞剂和巴瑞替尼，可能提供更多生存益处。

（三）抗凝治疗（建议表单均质化管理和勾选）

新冠病毒感染可损伤血管内皮细胞，引起血管炎症反应，易致血栓形成。因此，建议无抗凝禁忌情况下加用抗凝治疗。

1. 适用人群：

□ 重型及危重型；

□ 中型但存在血栓高风险（如长期卧床、活动减少，或有基础疾病）。

2. 不推荐使用人群：有抗凝禁忌症者。

3. 用法与用量：

□ 低分子肝素：3000～4000U/天；对存在出血风险者，可根据血栓风险评分减量至50%～80%使用；

□ 物理方法（气压治疗）预防血栓。

4. 注意事项：抗凝治疗中需要密切关注出血风险，如：颅内出血（出现头痛、恶心呕吐、意识改变等）、皮下出血、牙龈出血等，及时处置。

（四）对症治疗及其他治疗（建议表单均质化管理和勾选）

新冠肺炎一般表现为间质性肺炎，若无细菌感染证据，不主张使用抗生素预防性治疗。由于呼吸系统上皮细胞保护屏障受损，易于继发细菌等感染，意识清晰的患者可佩戴外科口罩，预防细菌、真菌感染。住重症监护室患者特别是气管插管机械通气患者要高度重视继发耐药菌感染。新冠肺炎常出现发热、咳嗽、纳差、睡眠障碍等问题，建议积极给予对症治疗（详见表6）。

表6：对症治疗及抗菌药物使用

（五）呼吸支持（建议使用流程图）

呼吸支持包括鼻导管或面罩吸氧、经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创机械通气（NIV）、有创机械通气（IPPV）和ECMO。当无基础疾病的成人在吸空气或轻微活动后SpO₂%≤94%时，或者当有长期慢性缺氧基础疾病者SpO₂%≤90%时，建议鼻导管或面罩吸氧。吸氧过程中密切观察1～2小时，如果呼吸窘迫（呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强）或低氧血症无改善，应及时升级呼吸支持措施为HFNC或NIV，甚至IPPV、ECMO，具体流程见图1。对于痰潴留明显，排痰困难、有窒息风险的患者，也应积极考虑气管插管。MDT团队中应加入呼吸治疗师，加强呼吸机的合理、规范应用及气道管理，要特别注意人机不协调的发现，结合波形图，从病人-管路-呼吸机三方面全面分析原因，及时处置，在排除原因的基础上如果仍然有持续人机不协调、呼吸频率过快、过强自主通气者，给予镇静肌松。病情好转自主通气较强者，及时过渡到自主通气呼吸支持模式。

图1 呼吸支持流程图

六、脏器功能保护 （建议表单均质化管理和勾选）

重视重型/危重型新冠肺炎引起的脏器损伤和功能不全，对于重型/危重型新冠肺炎，应系统性观察、评估、保护和处理神经精神、心脏、循环、肝脏、肾脏、内分泌、血液、胃肠道等脏器损伤及功能情况，建立MDT团队系统化精细化管理各脏器基础疾病和新冠病毒感染导致的多脏器损伤（表7）。

表7：脏器损伤的监测与保护

五、病人的转运（建议表单均质化管理和勾选）

当病人需要转科或者出病区进行检查时，需要在保证安全的前提下进行，同时注意采用以下措施减少转运安全风险：

□ 危重病人转运时最好使用推床，不用轮椅。

□ 携带氧气瓶持续吸氧，避免使用氧流量和压力不足的氧气枕。

□ 危重病人使用转运呼吸机。

□ 持续心电、血氧饱和度监测。

□ 危重病人建立转运及检查的绿色通道。

六、出院与随访（建议表单均质化管理和勾选）

参照国家《新型冠状病毒感染诊疗方案》（试行第十版），同时满足以下条件可以考虑出院，出院时需告知患者进行定期随访与康复指导，内容见表8。

表8：出院标准与随访内容

附录：

附件1：奈玛特韦/利托那韦药物相互作用速查表

附件2: 新冠肺炎诊治流程图

参考文献 （可上下滑动浏览）

1.新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2023-01/06/5735343/files/5844ce04246b431dbd322d8ba10afb48.pdf

2.Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):693-704.

3.Therapeutic advances in COVID-19. Nat Rev Nephrol. 2023 Jan;19(1):38-52. 

4.COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. 2022 Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.

5.Therapeutics and COVID-19: living guideline, 16 September 2022. Geneva: World Health Organization. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.

6.COVID-19 Supplemental Clinical Guidance #4: Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) Use in Patients With Advanced Chronic Kidney Disease and Patients on Dialysis with COVID-19. Ontario renal network, April 13, 2022

7.Short-term Pregnancy Outcomes After Nirmatrelvir–Ritonavir Treatment for Mild-to-Moderate Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Obstet Gynecol 2022;140:447–9.

附件1：

奈玛特韦/利托那韦药物相互作用速查表

附件2：

新冠肺炎诊治流程

本文完

责编：Jerry