病例资料

患者，男，95岁，因新冠病毒核酸阳性1天入院。

现病史：1天前行新冠病毒核酸检测阳性，发热，体温37.5℃，无心悸、憋喘，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无头疼、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为进一步治疗收住院。

流行病学史：有明确新冠病毒感染者接触史。已接种新冠疫苗3针。

既往史：脑梗、冠心病20余年，间断服用速效救心丸对症治疗。20年前有静脉曲张手术史患者1年前无明原因及有诱因出现双下肢浮肿，无胸闷、憋喘，无腹胀，间断服用氢氯噻嗪治疗，双下肢浮肿反复发作。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：T: 36.5 ℃  P: 84 次/分 R:21 次/分 BP: 130/83 mmHg

患者老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。口唇无紫绀，舌居中，牙齿已脱落，口腔粘膜无充血，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。颈部无畸形，颈静脉无怒张，气管居中。双侧呼吸动度相等，无胸膜摩擦感。心前区无隆起，无震颤，无心包摩擦感，心浊音界正常，心率84次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软，无腹壁静脉曲张，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触诊，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，运动自如，四肢关节无红肿，肌力、肌张力正常，双下肢轻微浮肿。

入院相关检查：2022-09-12 颅脑+胸部平扫CT提示：多发脑梗塞、软化灶；脑萎缩；支气管炎；双肺炎症、间质性改变；左肺下叶部分支气管管腔狭窄，慢性支气管炎所致可能；膈疝可能；双侧胸膜增厚、粘连；主动脉及冠状动脉钙化灶，建议结合临床。

2022-09-12 腹部彩超：提示肝胆脾双肾未见明显异常。颈部血管：1、双侧颈动脉内中膜增厚 2、双侧颈幼脉斑块形成。双下肢血管彩超：1、双侧小腿部分肌间静脉血流速度减慢 2、左侧小腿腘窝囊性回声(考虑囊肿可能) 3、双侧腿皮下软组织增厚(考虑水肿可能)。

初步诊断

1.新型冠状病毒肺炎（轻型）（重型高危因素）2.冠心病3.脑梗4.双下肢浮肿原因待查

治疗措施：

1.关注患者生命体征：体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测

2.连花清瘟颗粒6g po tid

3.清肺排毒汤 日一剂

4.奈玛特韦/利托那韦 150mg/100mg  po q12h

5.百令胶囊2.0g po tid

6.吸入用乙酰半胱氨酸、布地奈德，雾化吸入qd

7.低分子肝素钙5000U IH q12h

8.心理疏导

病程相关检查变化：

CT：

D-二聚体：

血常规：

感染指标：

核酸变化：

诊疗体会

1、老年患者，容易发展为重症，需及早诊断、早治疗；

2、关注老年患者基础疾病、用药情况，评估脏器功能；

3、抗病毒治疗对于老年患者，是安全有效的方法；

4、关注抗病毒过程中的不良反应，老年患者耐受尚可，未见严重不良反应；

5、老年患者营养支持、免疫支持治疗、预防血栓等预防性策略尤为重要；

6、老年患者，往往缺乏家属陪伴，医护要给与特别照顾、心理疏导。

作者介绍

王雪云

济宁市公共卫生医疗中心 副主任医师；济宁医学院 副教授；济宁市肝病联盟委员会委员；山东省及济宁市感染性疾病质控中心成员；济宁市医学会血液病学分会第五届委员会委员；济宁市医学会重症医学分会委员会委员；山东省医学会艾滋病委员会委员；山东省医学会肝病学分会肝病及相关感染组委员；擅长病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、自身免疫性肝炎、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、猩红热、布鲁菌病、手足口病、艾滋病等常见传染病的诊断及治疗。

参赛病例可通过电子邮件投稿至大赛邮箱editorhuxijie@163.com

* 特别鸣谢：辉瑞投资有限公司

本文完

责编：Jerry