一、病史简介

男性，26岁，江西人，居住于上海，程序员，2022-06-07入中山医院感染病科。

主诉：

腹痛1年，腹泻半年，加重伴消瘦2月。

现病史：

2021-06 无诱因下出现间歇性右下腹疼痛，可自行缓解，未诊治。

2022-01 出现腹泻，每日5-6次黄色稀便，排便后腹痛可缓解，无粘液脓血便、发热盗汗、呕吐等不适。

2022-01-07 就诊外院，行肠镜：结肠多发性溃疡，克罗恩病？病理：(横结肠)黏膜急、慢性炎，(乙状结肠)黏膜急、慢性炎。未进一步诊治。

2022-04 起腹泻频次较前增加，大便呈黑褐色，伴夜间盗汗、晨起咳少量黄痰、活动后气促，2月内体重下降10kg。

2022-06-02 上海某三甲医院查血常规：WBC 13.24×10^9/L，Hb 78g/L，PLT 100×10^9/L；CRP 38.2mg/L；胸部CT：双肺多发炎症伴空洞，予经验性抗感染治疗效果不佳。

2022-06-06 就诊我科专家门诊，考虑病情危重，需住院进一步诊治，急查血常规：WBC 5.42×10^9/L，N 91.9%，HB 70g/L，PLT 70×10^9/L；炎症标志物：CRP 82mg/L，PCT >100ng/ml；生化：白蛋白 20g/L，K 2.7mmol/L，sCr 42μmol/L；胸部CT平扫：两肺多发结节影伴部分空洞（大者51×30mm），肺门及纵隔见肿大淋巴结；腹盆CT：腹盆腔积液，多发结节影伴部分钙化，胆囊结石、双肾结石。

病程中，胃纳不佳，无发热、咯血，睡眠少，大便如上所述，小便正常，体重近2月下降10kg。

既往史及个人史：

未婚未育，从事软件编程工作，居于上海，饮食不规律，长期熬夜、通宵工作；否认肝炎、结核等病史。

二、入院检查（2022-06-07）

体格检查： 

T 36.8℃，P 75次/分，BP 87/67mmHg，身高 170cm，体重 35kg，BMI 12.11

神清气平，极度消瘦，贫血貌；全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音；心律齐，未闻及瓣膜杂音；舟状腹，腹部触诊坚韧，右下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音7次/分。双下肢无水肿，NS(-)。

实验室检查：

血常规：WBC 2.42×10^9/L，N 80.6%，PLT 109×10^9/L，Hb 73g/L；

粪常规：褐色糊状，隐血2+，红细胞/白细胞(-)；尿常规(-)；

炎症标志物：hs-CRP 47.6mg/L， PCT >100ng/ml，ESR 11mm/H，SAA 174mg/L;

生化+电解质：ALT/AST 54/41U/L，Alb 21g/L，前白蛋白<80mg/L，sCr 41μmol/L，UA 122μmol/L，K 3.6mmol/L，Ca 1.69mmol/L；

心脏标志物：NT-proBNP 1612pg/mL

凝血功能：PT 15.1s，INR 1.24，纤维蛋白原 269mg/dl；D-二聚体 4.38mg/L；

动脉血气（不吸氧）：PO2 91mmHg，PCO2 34mmHg，BE -2.3，SaO2 97.7%

T-SPOT.TB：抗原A/B 20/5（阴性对照 0/阳性对照 527）；G实验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA、HIV抗体阴性;

细胞免疫：淋巴细胞 228/ul, CD4# 79/uL, CD8# 64/uL；

肿瘤标志物：CA19-9 174U/mL，CYFRA211 3.7ng/mL；余阴性。ANA、ENA、ANCA、IgG4阴性。

辅助检查：

心电图：正常心电图。

心超：心包腔内少量积液，LVEF 62%。

三、临床分析

病史特点：青年男性，慢性病程，存在长期腹痛腹泻，伴消瘦盗汗，近期急性加重，出现咳嗽咳痰伴气促，体温平，查体示极度消瘦伴贫血貌、腹韧伴右下腹压痛，血检提示三系减少（缺铁性贫血显著）、炎症指标升高、严重低蛋白血症，外院肠镜提示结肠多发溃疡，影像学提示肺部多发斑片炎症伴空洞、腹盆腔多发结节伴部分钙化、胸腹膜渗出积液、肺门纵隔及腹腔淋巴结肿大。考虑以下鉴别诊断：

1、全身多发结核：本例患者为年轻男性，极度消瘦，肺部、腹盆腔、肠道多部位受累，血T.SPOT升高，符合结核感染高危因素和临床特点。胸部CT示两肺较广泛斑片、斑点和空洞病灶，符合活动性肺结核；内镜下肠结核可见溃疡、狭窄、结节、假息肉和回盲瓣变形，肠结核影像学可见不均匀肠壁增厚，回盲部受累为主，合并结核性腹膜炎可表现为腹膜、肠系膜网膜增厚，腹水、淋巴结肿大，该患者肠镜、影像学、血检高度考虑全身多发结核感染，有待进一步行痰抗酸涂片、XPERT.TB、结核培养，评估再次肠镜检查取组织病理，必要可行腹水穿刺或腹膜结节活检。

2、HIV感染：患者慢性腹泻、体重下降，全血细胞减少（CD4 T淋巴细胞 79/uL），全身多部位受累，需警惕HIV感染可能引起的机会性感染或肿瘤可能，该患者HIV抗体阴性，全淋巴细胞均有下降，HIV感染依据不足，必要可复筛HIV抗体、送疾控HIV RNA协助诊断。

3、恶性肿瘤：包括来自腹膜、肠道的恶性肿瘤，累及全身的淋巴瘤等，目前依据不足，该患者全身消耗表现明显，存在肺、腹盆腔、淋巴结多处病灶，如排除上述可能，可进一步行活检病理（如腹膜活检）。

4、克罗恩病：患者在发现肺部病灶前以腹痛腹泻起病为先，右下腹痛显著，无发热盗汗等症状，外院肠镜示乙状结肠、升横结肠、回盲部溃疡多发溃疡伴铺路石改变，如考虑肺部病灶为二元论，需重点排查克罗恩病可能，克罗恩病发病年龄轻，以全消化道跳跃性溃疡和透壁性炎症为主要表现，引起腹痛腹泻和肠梗阻，可复查肠镜及病理、完善粪钙卫蛋白、小肠造影等检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

考虑重症结核感染、严重低蛋白血症、重度贫血和营养不良、极度消瘦，安置患者于负压单间隔离病房。2022-06-07予以异烟肼0.3g qd po+利福平0.45g qd po+左氧氟沙星0.5g qd IVG+阿米卡星0.5g qd IVG抗结核， PCT>100ng/ml提示重症感染，联合美罗培南1g q8h 经验性抗感染，同时白蛋白30g qd积极纠正低蛋白血症，胸腺肽皮下注射增强免疫，口服安素、纠正贫血、升白细胞积极对症支持治疗。

2022-06-08 痰涂片找细菌、真菌、找抗酸杆菌阴性，痰Xpert MTB/RIF：阳性（低浓度），利福平耐药基因rpoB(-)。2022-06-09 血mNGS（06-07送检）：检出结核分枝杆菌核酸序列4条。

2022-06-10 痰mNGS（06-08送检）：检出结核分枝杆菌核酸序列57条。

2022-06-10 患者解果酱色大便600g，血压 97/60mmHg，心率110-120bpm，复查Hb 34g/L，粪便 红细胞满视野，OB 4+，考虑活动性消化道出血，予告病危、禁食、留置深静脉、全静脉营养（三升袋），PPI q8h抑酸、急联血库积极输血等治疗。6-11完善肠系膜动脉CTA静脉CTV：未见异常，请消化科刘红春教授会诊：患者既往无口腔溃疡或关节肿痛，外院肠镜升结肠受累不明显，合并腹膜钙化结节，抗结核治疗后炎症指标下降，按照疾病一元论解释，考虑肠结核，克罗恩病可能性小。

保守治疗后，患者黑便减少、间歇性右下腹隐痛不适，排气可，粪便隐血4+→2+，血红蛋白逐渐上升至75→85g/L，复查PCT 10→1.66→0.2ng/ml。2022-06-14 粪便（06-08送检，为科研样本，故报告时间较长）mNGS：检出大量结核分枝杆菌（G_SMRN 878条）。

2022-06-18 粪钙卫蛋白 330.3ug/g，体温平，消化道出血稳定，停美罗培南。

2022-06-20 外院肠镜病理：结肠浅表裂隙溃疡伴微脓肿，未见肉芽肿，抗酸(-)。

2022-06-20行多学科病例讨论（MDT）：外院肠镜活检未取病变最为严重的回肠部，且腹盆部CT未见升结肠肠壁增厚，腹膜受累克罗恩病少见，经抗结核治疗后炎症指标下降，考虑肠结核可能。患者极度消瘦，目前仍有黑便，影像学见肠腔紧凑，腹膜炎、肠壁粘连可能，肠系膜CTA未见活动性出血病灶，消化道出血部位不明，内镜和介入治疗效果不佳，难以耐受胃肠镜检查、DSA、外科手术。

2022-6-22 抗结核2周，复查胸腹盆CT：肺部及腹盆腔病灶较前相仿，未进一步加重；可见部分肠管稍扩张伴液平。加用吡嗪酰胺1g qd po抗结核。

2022-06-25 大便由黑便转为褐色，逐渐开放饮食。

2022-07-08 10:50 患者看手机时突发双眼上翻，头偏右，右上肢屈曲，双下肢伸直抽搐，呼之不应，持续约1分钟后发作停止，10:59再次发作肢体抽搐，约1钟后停止，无大小便失禁，考虑癫痫样发作，完善血气、血糖等未见异常，停用左氧氟沙星；请神经内科急会诊，嘱密切随访，停可疑药物，暂不加用抗癫痫药物，完善床旁过夜视频脑电图、头颅MR+FLAIR+DWI：均未见明显异常。

2022-07-13 突发右下腹腹痛加重，伴发热，T 38℃，查体：右下腹压痛反跳痛，腹部叩诊鼓音，有排气，2日未解大便；急查腹盆CT：部分小肠扩张伴积气积液，考虑小肠梗阻。普外科急会诊考虑不全性肠梗阻，再次禁食、胃肠减压、静脉营养，口服石蜡油，加用头孢他啶2g q12h经验性抗感染。

2022-07-15 解褐色糊状大便，腹胀腹痛好转，予拔除胃管，逐渐开放饮食，07-18复查腹盆部CT：部分小肠积气积液略扩张，较07-13片转，体温平，停头孢他啶，继续异烟肼0.3g qd po+利福平0.45g qd po+吡嗪酰胺1g qd po+阿米卡星0.5g qd IVG抗结核治疗，多次送检痰病原学检验，8-2痰抗酸涂片、结核培养转阴性。

2022-08-05 患者体温平，无腹痛腹胀，每日解黄软便，气促好转，咳嗽咳痰较前减少，体重较入院时增长2kg；未再出现肢体抽搐、意识障碍，复查Hb 85→101g/L，hsCRP 34.6mg/L，PCT 0.47g/L，Alb 47g/L，前白蛋白 108mg/L，胸部CT：两肺多发感染伴空洞，较前略吸收；腹盆增强CT：腹盆腔少量积液，回盲部、升结肠和横结肠局部肠壁水肿增厚，腹盆腔及腹膜后多发肿大淋巴结（强化后部分环形强化）；改异烟肼0.3g qd po+利福平0.45g qd po+乙胺丁醇0.75g qd po+吡嗪酰胺1g qd po口服，辅以PPI抑酸护胃，口服安素、谷氨酰胺、维生素B营养支持予出院。

出院后随访：

2022-09-21 痰（08-02送检）分枝杆菌培养阴性，09-28痰（08-04送检）分枝杆菌培养阴性。

2022-09-22 门诊复诊：体重43kg（BMI 14.88），可独立坐卧，偶咳嗽、咳黄痰，无发热、腹痛、便血。随访Hb 141g/L，hsCRP 31mg/L，ESR 50mm/H，痰涂片找抗酸杆菌阴性。复查胸部CT：两肺多发感染伴空洞（TB可能大），较22-08-05片略有好转。腹盆增强CT：回盲部、升结肠和横结肠局部肠壁水肿增厚，腹膜后、腹盆腔多发肿大淋巴结伴部分钙化（增强后部分环形强化），盆腔部分肠管积气扩张、腹盆腔肠壁水肿较前22-08-05稍减轻；腹盆腔少量积液。

治疗后反应：

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

全身多部位性结核（肺结核，肠结核，结核性腹膜炎）

消化道出血

不完全性肠梗阻

极重度贫血（已纠正）

全血细胞减少

极度消瘦

严重低白蛋白血症

癫痫样发作

诊断依据

患者青年男性，以慢性腹痛腹泻伴消瘦、近期加重伴咳嗽咳痰为主要表现，长期工作过量、进食不佳、睡眠不规律。查体提示极度消瘦伴贫血貌、腹韧伴右下腹压痛，血检有显著的缺铁性贫血和低蛋白，伴炎症指标升高，白细胞、血小板减少，各类营养素和电解质低水平，血T.SPOT-TB阳性，影像学提示肺部多发斑片炎症伴空洞、腹盆腔多发结节伴部分钙化和环形强化、胸腹膜渗出积液、肺门纵隔及腹腔淋巴结肿大，多次送检痰抗酸涂片、GeneXpert MTB DNA、分枝杆菌培养及结核MPB抗原阳性，痰、血、粪便mNGS均检出结核分枝杆菌序列，经抗结核治疗和对症支持治疗后，炎症指标下降，贫血和营养状态纠正，影像学肺部炎症和腹盆腔结节有缩小。结合患者病程特点、影像学表现、病原学检测和治疗反应，诊断成立。

六、经验与体会

1、本例患者为年轻男性，体重不足和营养不良，均为罹患结核病的风险因素，慢性病程中肺部感染进展、出现急性消化道出血和肠梗阻，来势汹汹，命悬一线，足量强效抗结核治疗的同时，在消化科、普外科、介入科、病理科等医生的多学科指导下，患者转危为安，在营养和免疫的支持下，患者逐步康复。该病例也警醒我们对身体健康的重视和生活方式的反思。作为医生，也应该对此类患者加强科普教育，对结核重症患者进行综合管理。

2、克罗恩病（CD）与肠结核临床特征相似，均以回盲部受累常见，引起腹痛腹泻、发热、消瘦等全身消耗性症状，可并发消化道出血、肠梗阻，病理表现有明显重叠，故难以区分，尤其在本病例上得以体现。若结核患者因误诊为CD而使用免疫抑制剂，可能会临床病情加重，因此必须鉴别这两种疾病。

3、本例在临床表现、肠镜病理上存在鉴别难点，肠镜为回盲部和结肠多发溃疡，较符合CD表现，同时存在回盲瓣变形，而CD回盲瓣结构和功能受累倒不多见。病理以裂隙溃疡和微脓肿为主，未见干酪样坏死、肉芽肿和抗酸杆菌，结核病理不典型；影像学未见明显结肠受累，可见腹盆腔积液、多发结节灶伴环形强化，而CD较少见，根据痰抗酸和结核培养阳性，肺结核诊断明确，该患者血mNGS检出结核序列，肺部表现呈多发结节伴空洞，结核累及腹腔可能大，结合粪便mNGS、抗结核治疗后消化道症状改善效果，腹腔结核基本明确。

4、尽管社会经历发展飞速，但社会公共资源中对结核教育和诊治的投入相对不足，在新冠疫情全球流行的背景下，2019 年至2020 年间结核病的诊治率下降了18%，预期死亡提高。2021年WHO报告显示，2020年全球新发结核患者987万，其中我国新发84.2万，结核病负担排名全球第二，在我国法定传染病中，发病率排第二、死亡率仅次于艾滋病。结核可累及全身不同脏器，导致严重的并发症，初诊科室多样化，需要各科临床医生具备发现并诊断结核的能力。

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作者：朱贝迪、金文婷、马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨蚕食鲸吞的肠道潜行者