前言

铜绿假单胞菌（PA）是下呼吸道感染的重要病原体，在诊断和治疗方面存在诸多困境与挑战。倾注多位专家、同道心血的《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022版）》于近期发布，给铜绿假单胞菌下呼吸道感染的诊断与治疗提供了方向和依据。由南京大学医学院附属金陵医院施毅教授、北京大学人民医院王辉教授主持，卓超、徐金富、范红三位经验丰富的教授分别从不同角度对共识进行了详尽的解读与剖析。

一、卓超教授：铜绿假单胞菌的耐药现状与挑战

1、现状：PA下呼吸道感染的流行病学及耐药情况

疾病流行病学——中国院内感染的抗菌药物耐药监测（CARES）自2007年-2016年的10年HAP结果显示：PA是仅次于鲍曼不动杆菌的第2位致病菌（20.1%）；

病原菌相关流行病学——中国细菌耐药监测网（CHINET）资料显示：2021年上半年（1-6月）综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位。

CRPA，仍然是当前临床抗感染治疗的难题。新型酶抑制剂复合制剂头孢他啶/阿维巴坦对PA、CRPA均保持敏感性。同时，要警惕新高危克隆：ST463 CRPA！它的病死率更高，检出率、致病性也相对较高。

PA的主要耐药机制包括天然耐药机制、获得性耐药机制以及适应性耐药，其中前两者可从药敏试验发现，而适应性耐药机制与体内耐药有关。

2、困惑：抗菌药物的体外药敏试验与临床疗效不一致

生物被膜是最主要的因素。抗菌药物进入BF相关感染灶的重重障碍包括：生物被膜、可适应极端环境的被膜内菌、改变的微环境及持留菌。

西他沙星对PA所致的BF有清除效应。

3、概念：CRPA、MDRPA、DTR-PA

二、徐金富教授 ：铜绿假单胞菌下呼吸道感染中的诊断问题

1、PA下呼吸道感染急、慢性感染诊断

2、感染和定植的鉴别

3、要点总结

PA的微生物学特性决定其诊断存在一定的困难。PA仍是下呼吸道感染的重要病原体，分离率相对较高，尤其在重症HAP、VAP及慢性结构性肺病患者中，因此早期筛查和诊断至关重要。

病原学诊断是金标准，建议留取合格痰标本、保护性毛刷或肺泡灌洗液标本及时送检。对于合并胸腔积液或重症患者可考虑胸水培养或血培养。分子诊断技术（PCR、mNGS等）也是较好的选择。

药敏检测及耐药菌株检测有助于诊断和治疗。PA下呼吸道感染争论的焦点是如何区分急性感染和慢性感染，以及如何区分慢性感染和定植。根据患者有无PA下呼吸道急慢性感染的高危因素、临床症状、实验室检查、影像表现综合评估诊断。

感染和定植的判断是个动态过程，需要动态监测高危因素、临床特征、微生物学证据的变化及患者对治疗的反应，及时调整诊断和治疗策略。

三、范红教授：铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗 

1、PA下呼吸道感染的治疗原则

（1）基于临床特征和药敏检测结果，选择抗PA活性强的抗菌药物，进行单药或联合治疗。

（2）根据药代动力学（PK）/药效学（PD）理论选择充分的给药剂量、频次和恰当的用药方式。

（3）在抗PA治疗过程中，应动态评估疗效和PA耐药状况，并根据疗效和耐药性的变化合理调整抗菌药物。

（4）重视气道廓清、改善氧合、营养支持和保护脏器功能等抗感染以外的综合治疗。

（5）纠正引起PA感染的危险因素，避免再次发生PA感染。

2、抗菌药物的选择及合理应用

（1）具有抗PA活性的药物包括β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素类、磷霉素等，其中西他沙星是具有抗PA活性的新氟喹诺酮类抗菌药物，体外抗PA活性优于左氧氟沙星和环丙沙星，推荐100mg、1次/d ,中重度复杂感染可增加至100mg、1次/12h，口服。

（2）经验性治疗时抗菌药物的选择

药物选择应参考当地细菌耐药流行病学资料、患者既往下呼吸道PA定植史、感染分离菌的药敏结果以及抗菌药物使用情况等。

通常使用酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类和碳青霉烯类，应给予充分的剂量。青霉素过敏者可用氨曲南替代；氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或不能使用时选用或作为联合治疗用药。

（3）目标治疗时抗菌药物的选择

诊断明确的PA下呼吸道感染应根据药敏检测结果选择药物。

对于无显著基础疾病的患者建议选择一种有抗PA活性且肺组织浓度高的药物治疗，无需联合治疗。

对缺乏敏感抗菌药物或敏感药物肺组织浓度低的耐药PA感染则需要联合治疗，应根据可能的耐药机制选择药物；如有条件可根据联合药敏试验结果选择药物。

（4）合理应用联合抗菌治疗

联合抗菌治疗主要用于危重症或具有MDR-PA危险因素的下呼吸道感染患者的经验性治疗，以及缺乏敏感治疗药物的耐药PA（如DTR-PA）感染的目标治疗。常用的联合治疗方案包括：抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类或抗PA氟喹诺酮类；抗PA氟喹诺酮类+氨基糖苷类；对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐以多黏菌素类为基础的联合治疗方案。

（5）耐药PA感染、结构性肺病合并PA感染的治疗策略

小结

铜绿假单胞菌是院内下呼吸道感染的重要病原体，其耐药性和易在下呼吸道定植是临床治疗面临的两大困境。

PA下呼吸道感染的治疗目标包括急性感染时的症状、实验室及影像学指标改善，以及慢性感染中的病原体清除、肺功能保护和降低未来风险等。具有抗PA活性的抗菌药物主要包括抗PA β-内酰胺类、抗PA氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素类和磷霉素类，近年是上市的新型药物对PA表现出更高的敏感性，可作为耐药PA的治疗优选。

抗菌药物的选择应基于患者临床特征和药敏检测结果，结合PK/PD理论单用或联合，并根据疗效和PA耐药性的变化动态调整。不推荐使用全身性抗菌药物预防PA下呼吸道感染。

急性PA下呼吸道感染抗菌在治疗疗程约7-14天，在病情稳定后尽早序贯至抗PA喹诺酮口服治疗；慢性感染口服+雾化抗菌治疗疗程可长达3个月。气道廓清、改善氧合、营养支持和保护脏器功能等抗感染以外的综合治疗同样不容忽视。

以上为本次直播课堂的内容精选，其理论之丰满，方案之实用，只言片语难以概括。铜绿假单胞菌是从事感染性疾病诊疗和微生物检验工作的同道再熟悉不过的病原微生物，然而在定植与感染的鉴别、生物被膜PA的治疗等方面仍然存在很多棘手的问题。共识的落地解决了实际工作中的困惑与难点，让我们面对铜绿假单胞菌的诊断和治疗时，能够更加从容并有据可依。

主持：施 毅  南京大学医学院附属金陵医院

主持：王 辉  北京大学人民医院  

讲者：卓  超  广州医科大学附属第一医院

讲者：徐金富  上海市肺科医院

讲者：范  红  四川大学华西医院

嘉宾：程远雄  南方医科大学第三附属医院

嘉宾：揭志军  复旦大学附属上海市第五人民医院

文字：王秋野  辽宁中医药大学附属第二医院

作者：王秋野（辽宁中医药大学附属第二医院）；审校：朱聪智（中国医科大学附属盛京医院大连医院）、张秋莹（湖北省随州市中心医院）