病例介绍

患者，男， 66岁， 因「咳嗽、咳痰、胸闷一周。」 入院。

现病史： 患者一周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷不适，自感发热，未测体温，无头昏，无恶心、呕吐，无胸痛，无腹痛、腹泻，无言语不清，无黑曚等不适，医院查血常规提示：白细胞计数10.2*10^9/L，中性粒细胞百分比:77.5%，淋巴细胞百分比17.8%，C反应蛋白120.3mg/L；胸部CT：双肺大部分区域被高密度影及磨玻璃状影遮盖，考虑双肺感染性病变，目前上述情况加重，急来医院诊治，门诊以「病毒性肺炎？」收入院。患者自起病以来，精神，饮食，睡眠欠佳，大、小便正常，体力较前减轻、体重较前无明显增减。

既往史： 有血压偏高病史。查体：体温 37.5℃ 呼吸18次/分 血压146/90mmHg 脉率90次/分 神清 颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。HR90次/分 律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮肤无皮疹。

辅助检查： 医院急查血常规：白细胞计数10.2 10^9/L，中性粒细胞百分比:77.5%，淋巴细胞百分比17.8%，C反应蛋白120.3mg/L；胸部CT提示：双肺大部分区域被高密度影及磨玻璃状影遮盖，考虑双肺感染性病变。新型冠状病毒核酸检测阳性。

血生化：谷草/谷丙:1.84、白蛋白：31.4g/L、白球比(A/G):0.82、高密度脂蛋白:0.91mmol/l 、低密度脂蛋白：4.07mmol/l、a-羟丁酸脱氢酶:455.00U/L、乳酸脱氢酶:650.0U/L、葡萄糖：7.21mmol/l；

肺炎衣原体抗体(IgM)阳性（+） ；肺炎支原体抗体（IgM）阴性（-）；结核抗体 阴性（-）；A型流感病毒IgM抗体 阴性(-)；B型流感病毒IgM抗体 阴性(-)

凝血四项+D二聚体：活化部分凝血活酶时间：29.8sec、纤维蛋白原：4.66g/L、D二聚体:37.36mg/L；

血常规：白细胞：12.84×10^9/L、中性粒细胞绝对值:11.24×10^9/L 、 中性粒细胞百分比：87.50%、嗜酸性粒细胞绝对值：0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞百分比：0.1%、淋巴细胞绝对值：0.91×10^9/L、淋巴细胞百分比：7.10%、单核细胞绝对值：0.68×10^9/L、全程C反应蛋白：140.37mg/L。

诊疗经过

入院后诊断为：新型冠状病毒肺炎（重型），告病重，激素冲击（甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，静滴，每日2次），抗感染（头孢哌酮钠他唑巴坦钠、莫西沙星）、化痰（氨溴索）、雾化（重组人干扰素a2b 200万）免疫支持（人免疫球蛋白20g，静滴，每日一次）治疗。

患者于入院晚上18:15测吸氧下血氧饱和度69%，呼吸急促，心率117次/分，精神差，稍活动胸闷、气促明显，查体：体温36.5℃，呼吸26次/分，血压125/85mmHg，脉率117次/分，神清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。HR117次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

立即告病危，给予心电监测，并请相关专家会诊，建议给予持续无创呼吸机辅助呼吸，继续给予抗病毒、抗感染、祛痰、糖皮质激素、增强免疫力、吸氧等治疗。给予无创呼吸机辅助呼吸后吸氧下血氧饱和度达93%。

诊断标准

依据国家卫健委医政医管局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 （试行第九版）》中临床分型：

（一）轻型。

临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。

（二）普通型。

具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现。

（三）重型。

符合下列任何一条：

1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分；

2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；

3. 动 脉 血 氧 分 压（ PaO₂） / 吸 氧 浓 度 （ FiO₂）≤ 300mmHg

（1mmHg=0.133kPa）

高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO₂ /FiO₂进行校正：PaO₂ /FiO₂[大气压（mmHg）/760]。

4.临床症状进行加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%者。

（四）危重型。

符合以下情况之一者：

1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

2.出现休克；

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

抢救经过

患者于入院第三日01:20诉呼吸困难，气憋，感呼吸急促，测吸氧下血氧饱和度71%，心率106次/分，呼吸42次/分，精神差，稍活动胸闷、气促明显，无创呼吸机辅助呼吸维持氧浓度达9L/min，考虑目前患者肺部病情加重，低氧血症引起呼吸衰竭，转为新型冠状病毒肺炎危重型，给予呼吸兴奋剂肌肉注射，葡萄糖250ml能量支持，同时02:20给以0.9氯化钠10ml+西地兰0.2mg，静推，一次，患者呼吸急促好转，出现烦躁不安，心率125次/分，呼吸48次/分，血压150/92mmHg，测吸氧下血氧饱和度75%，4:15给予盐酸异丙嗪针25mg，肌肉注射一次，镇静，保持呼吸机人机同步；同时给予葡萄糖250ml+酚妥拉明针20mg，缓慢静滴，8滴/分维持，降低肺动脉高压，改善心肺循环压力，利尿剂呋塞米10mg，静推一次，减轻心脏负荷，后观察吸氧下血氧饱和度80%，双手指尖及口唇部紫绀，（因医院条件有限，无法行血气分析）5:00给予5%碳酸氢钠注射液250ml纠酸治疗。

结果

患者不适症状缓解，吸氧下血氧饱和度上升到85%-90%，双手指尖及口唇部紫绀消失，抢救成功。

新型冠状病毒肺炎重症病例抢救流程图

经验总结

随着国家卫健委对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》做了解读，新型冠状病毒肺炎诊疗方案更趋于规范合理。患者住院达到新型冠状病毒肺炎重型标准，后转为危重型，严格按照相关治疗原则施行救治处理可以减少患者死亡风险。患者入院后病情逐渐加重，出现低氧血症在给予抗病毒、抗感染、祛痰、免疫及激素对症治疗后，病情出现恶化趋势，经过新型冠状病毒肺炎专家组MDT联合会诊评估后，患者出现呼吸衰竭，给予高流量吸氧、无创机械通气等措施，给予呼吸兴奋剂减轻呼吸衰竭等，纠正低氧状况，建立呼吸循环支持，心理安抚，建议进行ECMO（体外膜肺氧合）治疗，但因当前医院医疗条件不允许，故使用酚妥拉明改善微循环， 镇静药物保持人机同步，控制潮气量，后期患者指氧饱和度稳定，低氧血症改善，但出现高碳酸血症，给予5%碳酸氢钠注射液纠酸治疗，患者一直出现焦虑恐惧情绪，医师床旁给予心理疏导。相关处理后患者不适症状缓解，抢救成功。

现就当前疫情，很多新冠肺炎救治定点医院面对新型冠状病毒肺炎重症病例，往往缺乏足够的救治经验。目前对应的基层防治医院，面对瞬息万变的新冠肺炎疫情形势，在面对新冠肺炎患者如何更好的进行治疗，需要不断总结和学习培训。专家组联合会诊MDT模式可以很好地提供帮助，对于潜在高危人群建议转往专业传染病医院综合治疗，可以有效减少患者死亡风险。据国内外开展了的大型RCT与RWS研究，证实高危病人早期使用抗病毒药物治疗COVID-19可降低重症率和死亡风险，更早获益。目前就初步总结制定的一套新型冠状病毒肺炎重症病例抢救流程图进行分享，便于基层临床一线新型冠状病毒肺炎救治工作者提供参考学习，从而尽早实行有效抢救处理，降低危重人群死亡风险。

作者介绍

鲁进

湖北省鄂州市第三医院感染科主治医师。

参赛病例可通过电子邮件投稿至大赛邮箱editorhuxijie@163.com，投稿截止时间：2022年9月20日

* 特别鸣谢：辉瑞投资有限公司

本文完

责编：Jerry