分享
上海市级医院优质医疗资源集中，兼具疫情防控监测和急危重症救治双重责任。在疫情常态化防控阶段，如何通过医院基础设施改造使其兼具应急救治功能及平疫转换的灵活性，是值得关注的问题。基于疫情防控需要，上海申康医院发展中心（以下简称「申康中心」）指导市级医院在急诊急救区域建设负压应急用房，支撑医院确保急诊急救服务连续性，是很好的实践应用案例。
现状与对策
奥密克戎毒株隐匿性强、传播速度快，医疗机构常态化防控面临压力。经呼吸道飞沫、密切接触和气溶胶传播是新冠肺炎病毒传播的主要途径。作为人员流动密集场所，医院在常态化疫情防控下，既要保证患者得到及时救治，同时必须采取措施有效控制疾病传播和交叉感染。
设立缓冲病房和缓冲区域，安全救治新冠可疑、高危就诊患者。 为进一步保证群众就医，申康中心陆续发布工作提示，要求医疗机构急诊、发热门诊、透析室、手术室、重症监护室、孕妇分娩室等重点科室，「非必要不封控」，建立健全备用区域应急预案，设立缓冲病房和缓冲区域。
负压救治用房——呼吸道传播疾病患者首选安置场所。为了控制疾病的传播，除了严格按照消毒隔离要求做好相应的个人防护和隔离措施外，负压救治用房，从硬件设施上阻断病原体从局部向外扩散，为疾病防控提供了有效的手段，是第一时间识别出可疑传播对象后首选安置场所。
新冠肺炎疫情引发的思考
控制感染源、阻断传播途径是传染病防治的「重中之重」。在疫情常态化防控阶段，上海市级医院既要保证急危重症患者得到及时救治，又要采取有效措施控制疫情院内传播。申康中心指导市级医院建立健全备用区域应急预案，设立「缓冲急诊」等缓冲区域，确保急诊、发热门诊、透析室、手术室、重症监护室、孕妇分娩室等重点区域不间断提供诊疗服务，畅通急危重症救治的绿色通道，保障市民群众生命安全。设置负压救治用房阻断病原体从局部向外扩散，是第一时间识别出可疑传播对象后的首选安置场所。
负压救治用房发展与应用
典型负压病房设计，通过压差控制气流，高效隔离污染空气。负压救治用房的概念随医疗建筑设计发展而发展，包括负压病房、负压隔离病房以及负压病区等。其中，负压病房是指采用空间分隔并配置通风系统控制气流流向，保证室内空气静压低于周边区域空气静压的病房，通过压差控制气流，从而保护医护人员安全，高效隔离污染空气。负压隔离病房是为满足隔离需求，配置全新风直流空气调节系统控制气流流向，并采取卫生安全措施防止交叉感染和传染的负压病房。负压病区是指由若干个负压病房、负压隔离病房及其配套用房、辅助用房和相应室内公共空间组成的病区。
例：2019年朝阳医院利用负压ICU病房收治2例鼠疫患者，有效控制院感。在概念不断更迭的同时，负压救治用房对于院内感染控制的有效性也得到充分验证。2019年北京市某医院就曾利用负压ICU病房收治2例鼠疫患者，医护人员的防护级别是常规穿隔离衣、戴外科口罩，当行气管镜、气道内操作时才佩戴N95口罩，可见负压ICU可以有效控制院内感染的传播。目前，多数医疗机构均提前布局负压病房及床位资源。包括上海市公共卫生临床中心在内的21家市级医院配置了负压病房或负压ICU，为应急救治创造了良好的条件。
负压救治用房相关概念一直在医疗建筑设计领域动态发展。2020年新冠疫情以来，新建和改造应急负压救治用房已成为趋势。国家卫建委及住建部等部门印发了《新冠肺炎应急救治设施负压病区建筑技术导则》(试行），适用于新冠肺炎疫情期间应急救治设施负压病区的新建和改造，明确了负压病区的主要构成，规范了负压病区建筑设计、结构、给水排水、供暖通风及空调、电气及智能化、医用气体等多方面设计要求和技术参数，并提出了负压病区日常运行维护相关要求，强调了负压病房和负压隔离病房的设计标准，包括床位数量设置的要求、缓冲间的差异、空调系统的区别。由国际医疗保健工程和房地产管理学会(IHEEM)制定的国际卫生设施指南(International Health Facility Guidelines)是国际通用的负压隔离病房建设指导规范，对隔离病房的建设给予了详细分类，包括标准压、负压、防疫级负压、正压、交替压这五类，并规定了其适用的情境及病原体。应急负压救治用房的建设应同时兼顾上述标准。
多数医疗机构均有负压病房及床位资源的提前布局。市级医院中，共20家医疗机构配置有负压病房或负压ICU，共负压病房184间、负压床位203张以及负压ICU床位44张，绝大多数负压病房为单间设置。另有，公共卫生中心设置负压病房272间，负压床位数445张，负压ICU床位数100张。
新冠肺炎流行以来，应急负压救治用房的新建和改造成为趋势。
平疫结合下应急建设思路
尽管部分医院前瞻性规划了负压救治空间建设，但仍有大部分医院在新冠肺炎疫情来临时，需要临时建设（改建）负压救治用房。全套负压病区建设周期长，施工难度大，难以满足应急救治的时效性要求。疫情防控和应急救治相关的基础设施建设还要兼顾疫情之后的房屋、设备利用问题，因此建设（改建）思路应包括：（1）建设平疫两套医疗工艺流程，增加分诊等待和应急救治流程；（2）划分一定的平疫转换区域，建立缓冲区和应急救治区，设计三区两通道；（3）暖空系统具有永久性设施需具备正负压转换功能；（4）灵活配置、合理布局包括消杀设备在内的临时装置设施，便于疫情后利用。
应急建设策略与设计原则
如何制定平疫结合下应急负压救治用房建设策略？根据应急负压救治用房建设(改建)设计依据（上图所示）。作为应急建设或改建项目，现场条件和环境不确定性较高，应遵循抓住关键、适当取舍的设计原则。依据相关标准和规范，结合项目建设实际条件，可将具体标准和规范要求分为关键条件、重要条件及参照条件三个类别。
应急负压救治用房建设(改建)设计原则——关键条件。 关键条件是必须满足的基本条件，包括以下5个要点：（1）压力（梯度）：压力数值与梯度符合国家规定（不小于5Pa的负压差），如果无法完全满足建筑布局要求，其核心区应可实现-15Pa压力（国家规定不高于-5Pa），过渡区与核心区可实现压力梯度；（2）换气次数：按照12次/小时设计，超过国家对负压房的要求（负压病房6次/小时），符合国家对IV类手术室的要求（12次/小时）；（3）空气排放：室内空气必须进行灭菌后无害化安全排放；（4）温度控制：采用热泵型分体式空调，室内设计温度按照国家要求，为冬季为18～20℃，夏季为26～28℃；（5）气流组织能形成基本循环气流。
应急负压救治用房建设(改建)设计原则——重要条件。重要条件是强化负压病房功能的相关条件，包括以下3个要点：（1）建筑布局：可采用三区两通道和缓冲区，如条件不允许可以适当简化；（2）气流组织，送风口、排风口位置：尽量符合负压病房的要求，送风口设于病房医护人员入口附近顶部，排风口设于与送风口相对远侧的床头下侧；（3）特殊医疗环境：如设置手术室，通过全新风洁净空调实现IV类手术室内温湿度控制，采用G4+F7+H13过滤器组合过滤后送风，使手术室内洁净度达到十万级以上。
应急负压救治用房建设(改建)设计原则——参照条件。参照条件是负压病房医工流程及其它相关需求，包括以下6个要点：（1）病房内设卫生间设施；（2）增加医疗设备后，可升级为ICU；（3）医护人员进出路线合理，穿脱防护服，淋浴设施完善；（4）多模块化布局：手术室、处置室、诊室、病房等所有模块，可通过连接通道实现内部联通，所有模块，均设置缓冲间联通室外；各功能模块可灵活组合，适合不同需求，且可快速部署；（5）平疫转换：在非疫情期间，经终末消毒后，可迅速转化为正压（常压）洁净用房，供血液、烧伤、肿瘤及免疫力低下患者等需洁净环境的科室使用；（6）无害化排放：采用传统高效颗粒过滤（HEPA）技术进行病原体过滤消毒时，需采用高空排放方式，而应急建造项目多半无法实现高空排放要求，需要选用可以直接排放的消杀处理技术，如「等离子」技术。
上海交通大学医学院附属瑞金医院项目建设实践
为满足尽快尽早，补齐短板、完善功能，快速应对突发事件，后续平疫灵活转换等目标要求，瑞金医院在实际改建中，遵循以下原则：（1）以改扩建为主，快捷方便，缩小基建规模、缩短建设周期；（2）有效利用现有场地、设施，灵活分配空间及物资；（3）避免重复投资，布局设计兼具疫情防控和日常诊疗功能，主要设备设施符合疫情后临床使用需求；（4）注重绿色节能，尽量选用低能耗技术和设备，疫情中高空排放困难，须满足狭小场地和空间内无害化排放。
实现平疫结合的关键技术包括：选择模块化系统，满足多种不同情景下的医疗需求；采用能直接高效消杀病原体的技术和设备；高效消杀设备配合正负压转换模块可快速实现既有用房改建。
图1：瑞金医院0号楼负压病房改建平面布置图
瑞金医院采用临时板房建设应急负压救治用房（0号楼），既满足疫情期间急诊患者救治需求，又积极应对就诊人群中可能存在的新冠感染疑似病例，避免发生院内感染。整体建筑分为观察室和缓冲走道两部分；室内气压达-15Pa满足负压需求；中央空调系统为全病区供风，空气置换≥12次/h，有效隔离污染空气，保护医护安全；采用先进等离子体设备灭菌后向室外排放，达到无害排放标准；同时配备了一体化卫生间、干雾式终末消毒机等模块设备。整套设施既可以在疫情结束后拆除重复利用，也可以正、负压直接转换，转换为清洁病房（图1）。
图2：瑞金医院0号楼负压病房改建实景图
目前0号楼主要用于所有急诊患者新冠筛查流调，以及可疑或者新冠阳性危重患者的早期诊治，急诊抢救室功能前移到0号楼，以保持抢救室和急诊大楼的安全。此外，0号楼也可作为发热急诊的第二诊区（图2）。
常态化疫情防控建议与思考
在全球疫情不断蔓延态势下，考虑到疫情防控的复杂性、长期性、艰巨性，在常态化疫情防控的大背景下，可以在新病房、新病区的基建项目中设计负压救治用房，将转化功能纳入规划；在应急情况下划定临时建筑物进行负压救治用房设置，充分利用现有资源；对于高危区域、重点科室，通过引入负压模块实现常态化防控等。在当前平疫结合政策下，医疗机构如何设计规划建设，充分调动分配资源，能实现在应急状态下从容地进行医疗救治的同时，将医疗设备有效地应用于常态化工作中，需要管理者不断思考。
专家介绍
瞿介明
教授，医学博士，呼吸与危重症医学科主任医师，二级教授，博士和博士后研究生导师；现任职交通大学医学院附属瑞金医院党委书记，原院长；主要学术兼职：中华医学会呼吸病学分会主任委员；中国医师协会呼吸医师分会副会长；中国戒烟联盟副主席等；主要研究方向及成果：从事呼吸系统疑难危重疾病的临床和基础研究，以第一和通讯作者在the Lancet，BMJ,Lancet Digital Health,Cell Research,Journal of Extracelluar Vesicles、PANS等国际权威发表SCI论文120余篇，IF 910分，总他引10000余次。
本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 根据 瞿介明主委 的讲课内容整理