分享
编者按
新冠疫情全球暴发已2年余，现仍肆虐横行。南加州大学医学院PCCM专科临床医学教授乔人立长居美国，以第一线呼吸医生的身份奋战抗疫一线，他如何以专业视角看待和总结美国新冠疫情？他独特的解读和思考将给我们带来怎样的启发？《呼吸界》继续推出对乔人立大夫的独家专访《美国新冠两年所见》。
新冠康复的目的是使患者回到得这种病之前的基线功能程度……美国CDC专门建立ICD-10，诊断结果统称「新冠后遗症」
新冠疫情对人类社会的影响前所未有，无论是深度还是广度，尤其是在初起阶段人们对其所知甚少。此外，也许本意是为了尽快分享，信息的产生与传播的速度与形式也出现了极具特征的目不暇接，各路人们力争先机。因此在这个持续的疫情里也推升了一个特殊的现象，纷至沓来的「新信息」，使得人们难以分清它是从哪方面来的？是权威的新闻报道还是纯属谣言？是认真科研的产物还是主观臆断甚至误导？
这一问题也体现在新冠的康复领域。很早就有人提出「长新冠（Long COVID-19）」的说法。其基本内容是，一个寻常的病毒性疾病，包括其它冠状病毒引起的肺炎，应该几个星期会出现明显的结果，或者治愈或者自愈。但COVID-19带来的后果却似乎远不止是几个星期的病程，这是最早的概念。后来，人们统一称为新冠后遗症（Post COVID-19 Conditions），这个概念自然的直接导致的结果就是需要建立新冠康复项目。美国各大医院都曾经提倡建立新冠康复门诊，这里不仅指康复，也指新冠患者出院以后的随诊门诊。我们医院病例特别多，当然也当仁不让地也很早建立了新冠随诊门诊。
图1：关于新冠病毒两个标准化的概念。
新冠康复的目的与所有康复一样，就是使该患者回到他罹患这种疾病之前的基线功能程度。关于新冠疾病有两个基本趋于标准化的统一概念：一是新冠疾病，指新冠症状出现起在4周以内的临床情况；第二个就是新冠后遗症，叫Post COVID-19 Conditions，这一概念下涵盖了罹患新冠病毒以后的所有情况，但比较特异的特征是症状持续超过3个月、而且对症状没有其他解释。美国的CDC专门为这些情况建立了ICD-10 代码，作为专门的收费依据与标准。ICD-10是国际疾病分类通用，疾控中心于2021年10月21日批准后就成了获官方批准的诊断代码。
身体一向健康而拒绝打疫苗的苏珊娜距「死神」一步之遥……后遗症非常严重，但最终复张的右肺可以每天脱离呼吸机数小时
苏珊娜（化名）是位55岁白人女性，既往一向健康。因此，尽管疫情猖狂，她却拒绝接受疫苗。她于2021年夏天感染新冠肺炎，造成呼吸与肾脏衰竭，重度的脓毒症曾经需要3个升压剂同时输注才能把她的血压维持在休克水平以上。严重的缺氧必须在高水平的呼吸机支持下一个多月才逐渐改善。肾脏衰竭必须连续透析，但脓毒症缓解后逐渐恢复排尿，并彻底脱离了透析。新冠肺炎略见好转后，苏珊娜又合并了细菌性肺炎，并引起脓胸。胸腔插管协助下终于排出了脓胸，却又造成了气道胸膜瘘，无法拔出胸腔引流管。呼吸机支持水平虽然降低，但是重度的重病后肌无力使她的自主呼吸难以维持足够的每分通气量。
苏珊娜转来上级医院时距离新冠肺炎发病已经将近六个月，转院原因是寻求外科修补气道胸膜瘘。外科大夫看了苏珊娜的实际情况后，不敢实行手术。从CT扫描上看，肺脏破坏粘连过于严重，使得手术难度与必然伴随的创伤都非常大。而且，让外科大夫更为怯步不前的是，苏珊娜处于严重的全身营养不良状态，使得修补气道胸膜瘘的大手术大创伤愈合机会几乎希望渺茫。于是，外科大夫要求呼吸与危重症团队接手苏珊娜的治疗管理。
图2：CT扫描可见肺部严重破坏（左），以及气道胸膜瘘（右）
总结分析了苏珊娜的情况后，我们团队同意接手，但条件是，如果我们可以让苏珊娜康复到满意的程度，必须将她列为肺移植候选。苏珊娜才55岁，没有其它既往病史，新冠损伤虽然严重最终的后遗症却是集中在单一的呼吸系统，肺移植有望达到最佳的治疗效果。
康复苏珊娜绝非易事。她的体质指数不到18。虽然包括呼吸肌无力使得她无法脱离呼吸肌支持，受损最严重的却是她的下肢，两侧肌肉几乎完全消失，只有一般人胳膊的尺寸。她的骶尾部褥疮已达四级，面积大，深可见骨。而且，长期卧床不起造成严重便秘又必须做直肠置管，以进行灌肠排便，这就极易造成褥疮感染。可是，不处理便秘，消化道的功能就无法发挥。如果营养不良得不到纠正，根本问题就没有解决。
因此，我们决定抓住主要问题从几个方面同时下手。首先，建立PICC（外围中央静脉插管），进行静脉营养补充。第二，集中力量设法脱掉呼吸肌支持，以开始体能康复。体能康复不仅会促进消化道功能，改善营养吸收，更重要的是可以大幅提高苏珊娜的生活质量，重拾信心。
联合介入团队，首先尝试气管内单向瓣阀（Spiration Valve，图3），试图阻断瘘管通气。虽然没有完全成功，却使得气流分流大幅减小。于是，又利用胸腔插管进行血胸粘连。终于使得苏珊娜的右肺完全扩张（图4），血气改善，整个白天都可以脱离呼吸机支持。
图3：气道单向瓣
苏珊娜转出ICU时，已经可以耐受全量胃管流食，外加静脉营养补充。各个医疗团队都很乐观，苏珊娜应该可以恢复到能够耐受肺移植手术的程度。
苏珊娜的故事是新冠康复的典型病例，涉及了康复医学的各个方面。但是，有两点应该清楚指出。
首先，新冠肺炎急性期虽然可能病情非常严重，但肺脏破坏，乃至整个身体状况的糟糕程度能到苏珊娜这样程度的属于极少数。其次，苏珊娜所有的后遗症虽然非常严重，但是均可见于其它疾病，例如普通大叶性肺炎的患者中的少数人发生严重脓毒症以后，并没有任何一项具有新冠病毒的特异效果。
图4：复张的右肺可以每天脱离呼吸机数小时
COVID-19后遗症临床表现包括持续性疲劳、呼吸困难、胸痛/胸闷咳嗽、嗅觉丧失＜10%，＜3周；认知方面的症状：脑雾
图5：总结「新冠后遗症」的持续性症状。
对COVID-19后遗症的持续性症状，生理性的症状如疲劳、呼吸困难、胸痛/胸闷咳嗽、嗅觉丧失＜10%，＜3周；认知方面的症状：脑雾。
如何理解？首先必须是持续3个月以上的新冠症状才叫新冠后遗症。曾经认为这些症状中比较有特征的是嗅觉丧失，即闻不到味。但在实际上嗅觉丧失的发生率不到10%，并且在3周以内绝大部分患者都会恢复。但疲劳，喘不上气的感觉、胸闷是三个主要的后遗症症状。
新冠患者经常会有一个认知方面的症状，是新冠比较有特征的认知方面的有些特征的后遗症，叫Brain fog（脑雾），即指脑子里类似有「一团雾」。但这个症状常常并不会影响到人的正常思维逻辑，患者仍然可以做算术题，可以进行推理，可以交账单等等，甚至可以完成工作任务，但始终脑子里会有发懵感。
中至重度新冠患者恢复期延至2个月甚至更长，建议在出院1周内进行门诊复诊随访……症状轻微或无症状患者则多在3星期内恢复，无需定期随访
图6：新冠肺炎患者预期恢复时间。
回顾文献报道，中度至重度新冠患者一旦需要住院，那么他的恢复期就往往需要延至2个月甚至更长，后遗症也比较重。这些患者出院后建议在1周之内时就开始进行门诊复诊随访。如果新冠患者为轻度，症状轻微甚至无症状，一般3个星期就会完全恢复，因此无需常规定期随访。这是目前美国新冠患者的轻中重度治疗预期恢复时间。值得一提的是，我们系里同事迄今为止约有1/3医护人员都感染过新冠，但大约3个星期后都回来继续工作了，逻辑能力、思维能力都很正常，脑子依然可以用来支持医生这个职业。
治疗结束后的新冠患者短至5天长至20天解除隔离……以症状作为判断标准停止隔离，不需要再进行核酸检测
图7：新冠患者结束无症状隔离的建议。
新冠患者在做随访时，一个非常值得关心的问题是这个患者是否还存在传染性。美国目前按照下列建议作为新冠患者恢复后隔离的标准：
如果是轻度的、或者无症状的患者，从PCR阳性的那一天计算，5天以后如果无症状，就可以停止隔离；
如果症状很轻微，从症状发生后5天，也可以停止隔离，或者如果患者有发烧，则在退烧24小时以后，可以停止隔离；
对中等程度的患者，结束隔离时间为从症状出现10天以后；
对重症的患者，结束隔离时间则是20天；
如果是免疫功能低下者，如器官移植后的患者，或者有其他疾病影响到免疫的患者（如需要透析的患者）等等，也是20天以后才可以结束隔离。
按这些条件解除隔离时，不需要再做核酸检测。
图8：关于隔离解除后患者不再需要进行核酸检测的理由。
或许有人质疑，为什么隔离解除后患者不再需要进行核酸检测？理由是什么？美国做出上述建议的理论根据是：如果解除隔离后的患者再检测核酸，很有可能是继续阳性长达三个月，但此时病毒在这个患者身上、尤其是上呼吸道的病毒积累水平，已大幅低于病情活动期间。在这些患者收集到的病毒大多已不能复制，因此应该不足以再造成对其他人的传染。
新冠患者出院后需不需要进行康复的决定因素在于病情活动期间的病情严重程度……当时入住ICU的新冠患者后遗症持续时间长、症状多
图9：截止到2021年2月的统计数据。
新冠疫情1年前后，从我们出院患者共3201例，其中曾入住ICU患者977例，占30%；入住一般病房患者2224例，占70%。为了服务这一批数目相当大的患者，医院特地设立新冠随访门诊，专门配备3名医生以及多名护士，展示出来很大的重视。但实际情况呢？截止到2021年2月的统计数据，出院1个月内的新冠患者首次到随诊门诊（新冠康复门诊）复诊的有2169例，其中从ICU出院的694例，占32%；一般病房出院的1475例，占68%。
可是，值得注意，到患者出院3个月以后，继续再来复诊的情况与此前大相径庭。尽管免费，患者复诊意愿却仍然大幅减退。一共只有554例。此时，从ICU出院的患者占绝大部分比率，占77%；从一般病房出院的患者只占22%。这两组数据说明两点：
一、新冠患者出院后需不需要进行康复，主要决定因素在于症状活动期病情严重程度。如果住院当时病情重，需要入住ICU，那患者新冠后遗症的症状就会持续时间长、症状多，这批患者需要到康复门诊来复诊；
二、入住一般病房的新冠患者出院后大多数不再需要医疗帮助。
三、这种情况的重要提示意义在于，新冠后遗症的决定因素是活动期病情严重程度，这与其它任何病症并无本质区别。
目前我已经完成了在总医院的任务，回到私立医院。这里ICU新冠患者持续近于0已经两个月。偶尔的新冠患者都是器官移植、又拒绝打疫苗的患者。新冠康复门诊关闭，如果需要则按照症状到专科门诊随诊。这属于好消息。
专家介绍
乔人立
美国内科委员会四重认证专家（内科，肺疾病，危重症，睡眠医学）；南加利福尼亚大学临床医学教授，PCCM专培委员会顾问。