无创通气过程中会导致患者呼出气溶胶扩散、病原体有向患者周围人员传播的风险吗？

严重急性呼吸道感染（SARI）疾病（如SARS、MERS、流感、新型冠状病毒等）的患者部分可进展为急性呼吸衰竭，其中危重症患者需要行不同级别的呼吸支持治疗。目前国内经验显示，对于经过严格选择的早期轻度（PaO2/FiO2>200mmHg）低氧性呼吸衰竭的SARI患者，NPPV可能避免气管插管，因而理论上能够降低医务人员在为SARI患者行气管插管和人工气道管理中的感染风险。然而有研究通过模拟病人的口鼻面罩呼出的空气和微粒弥散的模拟实验显示，无创通气过程中会导致患者呼出气溶胶扩散，病原体有向患者周围人员传播的风险。

当气流穿过液体薄膜表面，在气液界面生成小颗粒时产生气溶胶。颗粒的大小与空气的速度成反比。因此，无创正压通气过程中高流速空气在呼吸道粘膜和上皮上高速流动，可以产生含有传染性病原体的气溶胶。Hui, DS等进行了模拟病人无创正压通气（NPPV）口鼻面罩（Ultra Mirage，中号 瑞思迈）呼出的空气和颗粒弥散的模拟实验研究。初始吸气压为10cmH2O，实验过程逐渐增加至18cmH2O，呼吸压维持在4cmH2O。通过用肺内烟雾标记进行气流观察。漏出气流用激光照射烟雾颗粒显像后经摄像机录制。通过烟雾颗粒散射光来估算气流中的烟浓度。结果显示在使用IPAP 10 cm H2O时，会有气流从面罩排气孔中泄漏到距离面罩0.25 m的径向距离，同时还会从鼻桥处有一些泄漏气体。在模拟病人正中矢状面外侧60 ~ 80mm处漏气颗粒暴露概率最高。

NPPV在使用中可能导致气溶胶传播，而且随着漏气量的增加和吸气压力的增高，扩散范围亦会扩大，因此世界卫生组相关文件认为NPPV是病房内产生气溶胶传播的方式之一。但来自墨西哥、加拿大、西班牙和澳大利亚的一项研究报告了治疗H1N1流感呼吸衰竭患者的经验中，有相当一部分接受了NPPV治疗。该研究中，没有关于使用NPPV从患者到医护人员的疾病传播的报告，但是所有参与的医护人员都没有进行常规的感染筛查，该研究未提及是否是在负压层流病房应用的无创通气。另外，近期研究显示，在NPPV连接方式佩戴良好情况下，NPPV面罩可以防止分泌物在咳嗽、打喷嚏和说话时从受感染的病人身上散开。因此，NPPV是否会增加SARI院感风险，目前仍无明确的否定证据，我们仍应该尽力预防。

严格佩戴个人防护设备（PPE）是我们能够做到却容易被忽视的

在推荐的院感防控措施中，负压单间病房虽然得到首位推荐，但实际工作中很难做到。严格佩戴个人防护设备（PPE）是我们能够做到却容易被忽视的，医护人员应该注意在无创通气患者周围进行诊疗活动时属于可能接触气溶胶的情况，建议升级防护措施。

无创通气设备本身可采取的措施主要是病毒/细菌过滤器的使用，应在面罩/接口和呼气阀之间以及呼吸机出口处使用。连接过滤器时首选无漏气孔面罩（如有的面罩漏气孔有塞子可以盖住，无此类面罩时可以临时用医用胶布粘住面罩上的漏气孔）连接过滤器再连接漏气阀，然后连接呼吸机管路。这种方法理论上可以降低气溶胶引发院感的风险。同时应该注意漏气阀远离了病人，对于有二氧化碳潴留的患者密切观察血气变化，而过滤器变湿后增加阻力对病人的实际通气压力造成影响。所以过滤器应该及时更换。有独立测压管的无创呼吸机若把测压端置于过滤器远端则可以减少过滤器阻力对呼吸机的影响。亦有推荐首选头盔连接方式，国内目前该器材不常见。此外，我们应该尽可能减少非故意漏气量。使用所需要的最小压力也可以减少气溶胶的播散。

经鼻高流量氧疗（HFNC）也被用于SARI中，虽然有限的研究显示HFNC治疗时呼气气体分散距离很有限，相对于面罩吸氧空气传播风险没有增高，该研究没有对比未吸氧的空白对照组。40-60L/min的高流量气流理论上是可以增加气溶胶的播散，这在一些未发表的体外模型研究中得到证实。因此正确安装和佩戴高流量鼻塞，使用中嘱患者尽可能闭口呼吸，佩戴外科口罩非常非常重要。而鼻导管吸氧时患者也应佩戴外科口罩。

作者介绍

马德东

主任医师，博士后，山东大学医学院及护理学院 硕士研究生导师。中华医学会呼吸病分会青年委员、睡眠学组委员，中华医学会结核病分会青年委员，中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会委员。

本文完

编辑：Jerry