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王辰院士从武汉前线发来的点评与建议
「部分新型冠状病毒肺炎（NCP）患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死。对此，要关注是否存在深静脉血栓形成（DVT）脱落后发生肺血栓栓塞症（PTE）。建议在NCP的防控和救治过程中，评估发生静脉血栓栓塞症（VTE) 的风险，对高危者实施有效的预防，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕PTE的发生，及时给予相应治疗。」
新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）是一种新型的呼吸道传染病。2019年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了NCP患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也陆续发现了此类病例。在一线临床医师的实践中，发现部分患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死 [1-2]。对此，要关注是否存在深静脉血栓形成（DVT）脱落后发生肺血栓栓塞症（PTE）。建议在NCP的防控和救治过程中，评估发生静脉血栓栓塞症（VTE) 的风险，对高危者实施有效的预防，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕PTE的发生，及时给予相应治疗。目前在这方面缺乏足够的临床证据和推荐意见。
有基于此，《新型冠状病毒肺炎患者静脉血栓栓塞症防治与管理建议》的出台至关重要，本建议由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会、 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组、全国肺栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室委托中日医院呼吸中心王辰院士、翟振国教授、心血管外科刘鹏教授、江汉大学附属医院李承红教授，组织部分战斗在武汉前线的专家、学组专家、循证医学专家一起共同撰写了本建议。
本建议适用于指导临床一线医护人员对NCP患者实施VTE的风险评估、预防和临床诊治，但并不能取代临床医务人员的判断，而是对加强这些患者的临床管理并提供最新指导。在患者的诊疗中，感染的预防与控制至关重要，但针对并发症的预防和优化管理可以显著降低患者死亡的风险。
希望本建议的发表，能够为新冠肺炎疫情的防控贡献微薄的力量，为备受疾病困扰的NCP患者提供更多的医疗照护。在此，我们要向奋战在抗疫第一线的全体医务人员致以最崇高的敬意！
一、NCP临床分型
二、VTE危险因素
1）发热、失水导致的液体容量不足，血液浓缩等进一步增高血液黏稠度，是VTE的危险因素之一。
2）NCP患者可能存在其他多种VTE危险因素，重型患者，一旦合并其他感染（如细菌、真菌等）、卧床、肥胖等因素，尤其是在老年人及有基础疾病者的人群中[2]，VTE的风险进一步增加；收住ICU的危重型患者由于低血压或休克、昏迷或镇静等因素可导致肢体静脉血液回流减慢，血流淤滞。
3）重型或危重型患者由于大量炎症介质的释放、激素和免疫球蛋白的应用也会导致血液高凝；机械通气、中心静脉置管、手术等操作会导致血管内皮损伤。以上因素综合存在，可能导致DVT的发生，甚至有血栓脱落导致致死性PTE的可能。
三、NPC患者如何进行VTE风险评估
1）所有NCP住院患者均应进行VTE风险评估，建议基于不同的临床情况进行VTE风险评估[3-5]：对于年龄≥40岁，卧床>3d，确诊NCP同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：
> 年龄≥75岁
> 急性感染性疾病（尤其是重症感染或脓毒症）
> 呼吸衰竭
> 心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）
> 肥胖（体质指数≥30 kg/m2）
> 既往VTE病史
> 慢性阻塞性肺疾病急性加重
> 急性脑梗死
> 急性冠状动脉综合征
> 下肢静脉曲张
> 恶性肿瘤
> 炎性肠病
> 慢性肾脏疾病
2）确诊NCP，收住内科的住院患者，建议采用Padua评分进行VTE风险评估[6]，总分≥4分为VTE高危患者，<4分为VTE低危患者。确诊NCP，如果面临外科手术或创伤，建议采取Caprini风险评估模型[7]。
Padua风险评估模型
Caprini风险评估模型
3）对于妊娠或产妇，如果出现NCP，同时合并以下危险因素：制动、VTE史、先兆子痫或胎儿宫内发育迟缓、易栓症、输血、产后感染、并发系统性红斑狼疮、心脏病和镰刀形红细胞贫血症等，提示患者存在较高的VTE风险；其他的风险因素包括：肥胖、多胎妊娠、产后出血等。
4）NCP患者的出血风险评估
以上因素，符合一项，在进行预防时即应该充分考虑出血风险对预防策略、方案、药物、剂量选择的影响。
【要点解读】关于VTE风险评估和出血风险评估
（1）所有的重型、危重型NCP患者，都具有VTE风险，如果没有禁忌证，都应该考虑进行VTE的预防；
（2）对于轻型、普通型患者，如果合并内科疾病或外科情况，建议根据Padua或Caprini 评估模型进行VTE风险评估，对于高危或中高危患者，如果没有禁忌证，应该考虑VTE的预防；
（3）采取预防措施前应对患者进行全面评估，包括基础疾病、实验室检查、合并用药及侵入性操作的评估。
（4）NCP患者治疗期间应动态评估VTE风险和出血风险。
四、重型和危重型NCP患者的VTE预防建议
NCP患者治疗期间，需要根据VTE风险评估与出血风险评估，结合患者临床情况制定适合的预防策略，并动态观察患者病情进展和变化。
1、重型和危重型NCP合并低出血风险患者的预防策略：
对于低出血风险的重型和危重型NCP患者，推荐首选低分子量肝素（LMWH）皮下注射进行预防[4]，对于多数患者，可应用3000U或4000U，1次/d，用药剂量需结合患者具体情况进行调整；因LMWH由肾脏清除，需注意患者肾功能，肾功能不全者慎用，若应用则需减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。对于严重肾功能不全患者，可以使用普通肝素，一般情况下5000U，皮下注射，2次/d[9]。临床上可根据患者的具体情况进行调整。对于收住ICU的危重型NCP患者，建议应用药物预防和（或）机械预防。对于已经应用体外膜式氧合（ECMO）支持的患者，如果已经肝素化，则不必应用额外的药物预防，以免增加出血的风险。
使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用其他抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、利伐沙班等。在VTE预防过程中注意观察抗凝药物使用后是否有出血或凝血功能异常，一旦出现可以先停药并做相应处理[3]。并根据出血风险变化，动态调整预防手段。药物预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。
2、重型和危重型NCP合并高出血风险患者的预防策略
大多数重型和危重型NCP患者可能存在基础疾病、凝血功能障碍、使用激素等情况，从而导致出血风险增加，因此需要积极纠正可能导致出血的因素，同时进行机械预防，比如间歇充气加压泵（IPC）、分级加压弹力袜（GCS）等。机械预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。
重型和危重型NCP患者，如果出血风险高，可以考虑IPC，每日使用时间应该在18h以上。卧床超过72h的患者使用IPC应慎重，可先做双下肢静脉超声排除静脉血栓后再使用IPC，以避免新形成的静脉血栓脱落而导致PTE的发生。下列患者不宜使用IPC：下肢静脉血栓形成者；有外周动脉疾病者；下肢皮炎、坏疽和近期皮肤移植或对IPC材料过敏者；心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重下肢水肿或肺水肿者等。
需要提出的是，GCS对于绝对卧床的ICU患者预防价值有限，经常作为IPC的辅助手段。在高出血风险的患者中，推荐应使用IPC和（或）GCS联合使用，直到出血风险降低。如果患者离开ICU，开始活动，但活动受限，其他VTE风险因素持续存在，可考虑使用GCS。
【要点解读】重型或危重型NCP患者的预防策略
（1）重型或危重型NCP患者，如果合并高出血风险，建议使用IPC进行预防；若合并低出血风险，建议首选药物预防，如使用LMWH进行预防；对于严重肾功能衰竭者（肌酐清除率<30 ml/min），建议应用普通肝素。
（2）使用肝素类药物可能会引起HIT。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定或磺达肝癸钠、利伐沙班等。
五、轻型和普通型NCP患者的VTE预防建议
对于轻型和普通型NCP患者，隔离治疗是切断传播途径的有效手段。对于隔离治疗的普通型NCP患者，隔离治疗使活动空间受到限制，活动时间减少，久坐或卧床时间增加，会导致下肢静脉血流速度减缓，静脉血流淤滞容易发生下肢DVT。从目前收治的病例情况看，多数轻型或普通型NCP患者预后良好。因此对于这些类型的肺炎患者，在进行积极的隔离与一般治疗基础上，需注意病情变化与不良事件的发生，如果没有其他风险，可予基本预防，一般建议患者在隔离区域内多饮水，适当活动。对于合并内科疾病或外科情况的轻型、普通型患者，根据Padua或Caprini 评估模型评估为VTE高危或中高危患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防；建议首选LMWH，药物预防使用时间原则上至少7～10 d，或直到危险因素去除。
对于有发热、合并胃肠道症状（包括腹泻、纳差等）的患者，会出现非显性和显性失水，建议对患者进行VTE预防的健康教育，嘱多饮水，在卧床休息的同时，注意鼓励患者定时在床旁活动、或指导患者在床上进行主动或被动活动，如踝泵运动等。如果饮水困难，且存在显著失水，并存在电解质紊乱的风险，可行静脉补液。
对于治愈出院的患者，由于在住院期间活动减少，或者由于存在其他并发症，仍有一定的VTE风险，因此在出院时需要评估患者是否已经发生VTE或者是否仍然存在VTE的风险。如果出院时VTE的风险仍然存在，可以考虑院外继续预防，可以考虑皮下注射LMWH或者口服利伐沙班。
对于有VTE风险的妊娠女性，如果存在药物预防禁忌，建议使用机械预防，即GCS或IPC。对于VTE的风险高、产后VTE风险因素多的剖腹产后女性，建议应用药物预防和（或）机械预防，药物预防使用时间可延至妊娠后6周，或者直到VTE风险因素去除。
【要点解读】 轻型、普通型NCP的预防策略
（1）对于隔离治疗的轻型、普通型NCP患者，尤其是对于有发热、合并胃肠道症状（如腹泻、纳差等）的患者，注意及时补充水分；
（2）对于合并内科疾病或外科情况的轻型、普通型患者，根据Padua或Caprini 评估模型评估为VTE高危或中高危患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防；建议首选LMWH；
（3）对于治愈出院的患者，如果出院时VTE的风险仍然存在，可以考虑院外继续预防；
（4）疑似患者居家隔离期间，应避免久坐与脱水，鼓励积极活动，适当多饮水。
六、NCP患者合并VTE的识别与诊治
无论是普通型、重型、危重型NCP患者还是治愈出院的患者，都需要动态监测其病情变化。尤其是对于卧床＞3 d的患者，如果出现单侧下肢或者双侧下肢的不对称疼痛、肿胀或不适，或中心静脉置管的患者出现置管侧肢体局部肿胀或浅表静脉充盈，需要警惕DVT的发生；如果出现用基础疾病（如NCP本身）难以解释的胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症等，应该警惕PTE的发生。
1、D-二聚体的评价和疑诊DVT的处理策略
对于NCP住院患者，如果有条件，应该监测D-二聚体或其他凝血指标的动态变化，肺炎早期D-二聚体的升高可能和炎症反应有关，急剧的突然升高，并伴有呼吸衰竭表现，往往提示急性炎症反应风暴，提示病情进展。随着病情的控制，D-二聚体逐渐下降并恢复正常。
如果NCP控制稳定，而D-二聚体进行性升高，或者D-二聚体在恢复过程中又进行性升高，如果没有原发病进展的证据，应该考虑完善双下肢静脉超声除外下肢DVT，如果有上肢或上腔静脉置管，应该完善上肢静脉超声检查除外上肢DVT。
在危重症NCP救治过程中，少数患者会使用ECMO，适宜的抗凝强度和ECMO流量，对于DVT有一定的预防作用，在ECMO运行期间应该注意血栓和出血的平衡，并进行VTE的动态监测和管理。
2、疑诊PTE的处理策略和危重患者的救治
临床高度怀疑PTE的患者，诊断应结合临床症状、实验室检查及床旁检查（下肢静脉超声及超声心动图）进行综合判断，如果明确下肢DVT或发现右心血栓的证据，则可以按照急性PTE进行治疗。如果无法明确，若防护条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）除外PTE。考虑到NCP本身的传播风险和肺部病变存在导致的假阳性因素，不建议通过肺通气-灌注显像进行PTE的诊断。
具有VTE危险因素者,若出现PTE的症状或体征时，需要进入诊断流程，主要包括：疑诊、确诊、求因与危险分层，并根据危险分层制定相应的治疗策略，具体方案参见《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[9]与《中国血栓性疾病防治指南》[4]。但是，考虑到NCP的传染性和其他特点，在进行PTE的识别和诊治时需要根据实际情况进行调整。如果病情重，或者由于条件所限不能做相关检查，如果没有抗凝禁忌证，建议启动抗凝药物治疗。
在NCP诊治过程中，如果病情突然加重，出现血压下降或心搏骤停等高危PTE的征象，如果不能用原发肺炎解释，同时除外其他原因所导致的休克或心搏骤停，床旁超声心动图提示新发右心室负荷增加或肺动脉高压，可以在充分知情同意的情况下启动溶栓治疗或其他心肺支持治疗手段（如ECMO等）[3,5]。
对于已经出院和住在隔离区域（如方舱医院等）的患者，应该嘱患者注意适当活动，多饮水，尽量避免久坐或卧床不动。当出现单侧或双侧下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色变青紫、暗红、胸闷、胸痛或呼吸困难时，需警惕VTE的发生。一旦发生不要惊慌，勿按摩患肢及大幅度活动，应尽快告知主管医师进行评估并到就近医院就诊。
【要点解读】NCP并发VTE的识别与诊治
（1）对于NCP，需要动态监测患者病情变化，如果出现相应症状，应警惕DVT或PTE的发生；
（2）临床高度怀疑DVT或PTE，诊断应以床旁检查（下肢静脉超声及超声心动图）为主，若防护条件允许，建议行CTPA除外PTE；
（3）如果病情重，或者由于条件所限不能做相关检查，如果没有抗凝禁忌证，建议启动抗凝药物治疗；
（4）如病情危重，出现血压下降或心搏骤停等高危PTE的征象，如果除外其他原因所导致的休克或心搏骤停，结合床旁超声心动图表现，可以在充分知情同意的情况下启动溶栓治疗或其他心肺支持治疗手段。
七、结语
鉴于NCP病情的特殊性和复杂性，隔离、防护、救治成为目前一线临床医师面临的几项关键任务。随着时间的推移和临床经验的积累，对NCP的治疗会逐渐趋于成熟，但是，某些潜在的并发症可能会显著影响到患者的预后。对VTE的风险评估和预防在NCP的综合救治过程中尤为重要。部分患者病情变化迅速，在治疗过程中VTE风险和出血风险存在动态改变，应动态评估，适时调整策略，减少VTE的发生，防止致死性PTE的发生，切实保障患者安全，促进患者早日康复。
希望本建议的发表，能够为NCP疫情的防控贡献微薄的力量，为备受疾病困扰的NCP患者提供最佳的照护。由于时间仓促，错误和不足之处在所难免，希望大家批评指正。
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作者介绍
翟振国
中日医院呼吸与危重症医学科二部副主任；医学博士，主任医师，博士研究生导师；中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长；中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病工作委员会主任委员。
高倩
医学博士，中日医院主治医师，中日医院PCCM专科毕业生，中日医院院士工作室成员，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室成员。
甄凯元
硕士研究生，中日友好临床医学研究所，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室。