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随着2019冠状病毒病（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情爆发 [1]，大量的定点救治医院迅速建立，医务人员短缺的问题比较突出。响应党中央的号召，全国各省市医务人员对湖北的支援明显缓解了这一现状。但客观条件所限，参与COVID-19救治的医务人员，特别是很多湖北本地区的医务人员的专业不是呼吸与危重症医学科、感染科、重症医学科，对于COVID-19诊治存在一定程度专业知识欠缺。在目前一线医疗人力资源紧缺的情况下，制定COVID-19的规范化分层救治，梳理全面的治疗方案，抓住重型、危重型COVID-19患者的治疗关键环节，建立流程化、标准化的治疗流程，对防治轻型患者病情恶化，降低重型、危重型患者的病死率均有重要的作用。
一、COVID-19整体救治原则
1、遵循指南原则
特别指抗病毒方案 [2]、激素的应用 [3] 目前无询证医学证据时，要符合最新《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[4] 原则，不能无依据、过度、长时间使用激素类对病情可能存在不利影响的药物；
2、个体化原则
可遵循抗SARS时李兰娟院士总结的经验，以「四抗两平衡」的角度思考用药；
1）抗继发感染：如轻型或普通型，针对预防继发感染用药，可口服左氧氟沙星或二代头孢，阿奇霉素与某些抗病毒药物联合可能对肝功能有影响；对于有证据证明存在感染，但相对并不严重时，可口服莫西沙星，或静脉滴注莫西沙星或哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦纳；感染证据明确，PCT升高，但<2时，可考虑上述药物双药联合。PCT>2或严重粒缺或有严重细菌感染证据时，要考虑碳青霉烯，如亚胺培南西司他丁、美洛培南等；PCT继续升高或严重粒缺伴淋巴细胞严重减低或出现脓毒性休克或导管相关感染或严重粘膜炎或血培养出阳性菌或既往有MRSA感染，要考虑泰能加利奈唑胺或加万古霉素，如果泰能加利奈唑胺或加万古霉素联用三到五天后，仍发热或肺内影像学提示病灶进展，并出现真菌感染证据（真菌涂片、培养多次阳性，G、GM实验两次阳性，口腔白斑明显，痰液粘稠拉丝，肺部CT出现光晕征、新月征、实变内的空腔等真菌感染表现时），建议首选加卡泊芬净，因为其不良反应相对低，一般情况尚可者，也可以考虑口服氟康唑或伏立康唑；
2）抗病毒治疗：瑞德西韦治疗COVID-19目前仍处于临床试验阶段。克力芝应用要考虑到其不良反应和配伍禁忌，对有严重肝功能不全，或因基础疾病，要使用胺碘酮、西沙必利、西地那非、咪达唑仑等药物，不推荐克力芝。另可选择阿比多尔或联合利巴韦林，但三联要谨慎，另外雾化干扰素要警惕气溶胶，在无三级预防条件下，建议次之考虑；
3）抗低氧及多脏器功能衰竭，在后面重症时介绍；
4）抗休克，后面重症时介绍；
5）维持水电解质平衡；
6）微生态的平衡，病毒感染攻击免疫系统，淋巴细胞减低会影响微生态，同时抗生素的过度使用也会破坏微生态，特别是肠道菌群失衡。抗生素的合理应用、免疫功能的调节、益生菌的补充都应关注。
3、基础疾病及并发症兼顾原则
首先是关注COPD、结构性肺病、冠心病、SLE、糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤基础疾病，在治疗COVID-19的同时不要顾此失彼。并发症方面包括三点，一是医源性药物治疗的并发症，如糖皮质激素的免疫抑制、消化道出血、高血糖、高血压、骨质疏松等。另外克力芝、抗生素等药物对肝肾功能损害等。二是新冠肺炎的并发症，新冠肺炎除了攻击肺脏之外，一定要关注很常见的心肌损害和肾脏损害，临床经验中肝脏损伤次之。三是因长期卧床引起的并发症，如深静脉血栓（deep vain thrombosis, DVT）以及肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE），加重缺氧的发生及患者临床症状迅速恶化。
4、中医中药协助原则
湖北地区中医中药有其自身特色，在临床应用中，除血必净、连花清瘟外，观察到金叶败毒颗粒、清肺排毒汤也有一定临床疗效。
二、监测及预防轻症患者病情进展措施
1、注重病情拐点
COVID-19患者病情加重平均发生在发病后的第8天[5]。在临床实践中，我们发现患者起病一周到10天内是呼吸困难加重最常见的时间段。因此，对于初步判断为轻型、普通型的COVID-19患者，在这个时间段以内要特别关注患者临床症状及监测指标（必要时及时复查胸部CT）。除了这个最常见的病情拐点，任何时候患者症状加重都要及时再次评估病情，判断加重原因，并评估是否已经发展为重症、危重症（图一）。
2、密切监测轻症患者临床症状及各项指标
COVID-19轻症患者在日常查房中主要注意呼吸频率，指氧饱和度（3次/日），询问临床症状（1次/日），临床检验指标（3-5日/次）。
3、轻症患者救治原则及措施
遵循上述COVID-19整体救治原则。
三、降低重型、危重型患者的病死率措施
1、密切监测、定期评价重型、危重型患者各项临床指标：
（1）全身一般情况：基本生命体征结合意识、水肿、血糖；
（2）血流动力学及组织灌注指标：乳酸>3mmol/L，皮肤花斑，四肢厥冷考虑组织灌注不足；是否存在休克；
（3）炎症指标：血常规、PCT、CRP、或者IL-6、TNF-a等炎症指标；
（4） 器官功能衰竭（SOFA评分）：定期评价器官功能，氧合指数（肺）、胆红素>60（肝脏）、少尿和肌酐（肾脏）、心肌酶谱（心脏）、黑便及肠麻痹（消化道）、凝血和血小板（血液系统）；
2、重型、危重型患者救治原则及措施：
（1）休克患者的早期液体复苏：（尿量>600/天、CVP8--12、MAP>65），主要补林格氏液、先晶体为主，同时新冠肺炎的休克基本都合并ARDS，所以警惕过正平衡加重呼吸衰竭；
（2）控制血糖：保持在10mmol/L左右；
（3）六个并发症处置：应激溃疡、代酸、休克，三D（ARDS、DVT、DIC）；
（4）控制感染：包括病毒、细菌，后期真菌；
（5）血管活性药物以及必要时血滤；
（6）糖皮质激素的应用：应分清新冠肺炎的病理生理改变阶段：病毒攻击免疫系统，免疫抑制期，这个时候联合抗病毒药物加胸腺法新，次选丙球，同时抗细菌等处置；但如果出现了炎症细胞因子风暴，在条件所限，无法完成相关检查的情况下，要判断是否出现严重的SIRS（三个生命体征+一个检查，即呼吸、体温、心率明显异常+血常规的白细胞、淋巴细胞、CRP），或出现ARDS、继发MODS，这个时候短頻快的激素治疗，根据指南推荐剂量，3-5天，但一定要用准时机。
（7）ARDS的处置原则：四控（控制原发病、控制感染、控水、控血糖）；两气（持续氧气治疗、机械通气）；两支持（糖皮质激素、营养支持）；一减轻（很关键，减轻肺水肿）。
目前仍是抗击COVID-19疫情的关键时期，随着医疗资源的不断补充，规范有效的治疗COVID-19是此阶段的任务要求。该方案在重庆援鄂医疗队中推广使用，能做到及时识别轻症向重症的轻症患者，并通过有效的综合管理减少重症患者死亡率，取得了一定的成效，值得推广。
【图一】2019冠状病毒病分层诊治流程
参考文献
[1] Hui DS, I Azhar E, Madani TA, et al.The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health - The latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China.Int J Infect Dis. 2020 Feb;91:264-266.
[2] Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV).Biosci Trends. 2020 Jan 28.
[3] Russell CD et al.Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury.Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):473-475.
[4] 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)
[5] Huang C, Wang Y, Li X.Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506
作者介绍
刘煜亮
副主任医师，副教授，医学博士，重庆市首批援鄂医疗队轻症专家技术组组长，重庆援孝感市东南医院医疗队队长，重庆医科大学附属第一医院首批援鄂医疗队队长。美国TAMU访问学者。重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任助理，重庆市中青年医学高端人才，中国医师协会呼吸医师分会肺血管介入学组秘书长，中国医促会肺癌微创诊治学组委员，重庆市医师协会呼吸医师分会委员兼秘书，重庆市医师协会呼吸医师分会青年委员会主任委员。
章述军
医学博士、重庆医科大学附属第一医院感染科副主任医师、副教授，重庆医科大学附属第一医院援孝感市东南医院医疗队队员。重医附一院学术带头人储备人才、重庆市中青年医学高端人才、重庆市感染病学会青年委员会副主任委员，重庆市中西医结合感染病学会委员兼秘书。
杨丽
副主任医师、副教授、医学博士、留澳访问学者，重庆医科大学附属第一医院援孝感市东南医院医疗队队员，重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科引进人才，中国医师协会呼吸医师分会肺癌学组委员，国家肿瘤微创联盟肺癌专业委员委员，重庆市肺癌防治联盟青年委员会委员，现任重庆市肺结节管理工作室秘书。
邵伟华
重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科医学博士、主治医师、讲师，以第一作者或通讯作者发表论文5篇（其中SCI论文4篇），主持国家自然科学基因一项（已结题）。目前主要研究方向为睡眠医学。重庆医科大学附属第一医院援孝感市中心医院医疗队队员。
白阳
重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科在读医学博士、主治医师，重庆医科大学附属第一医院援孝感市东南医院医疗队队员。
蒋磊
重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科医学博士、主治医师，重庆医科大学附属第一医院援孝感市东南医院医疗队队员。