答读者问

⽓管切开后呼吸机的撤离

前两天，我们收到⼭东⼤学附属千佛⼭医院的⼀位医⽣给《呼吸界》发来信息，寻求关于病⼈切管后脱离呼吸机⽅⾯的问题。我们迅速联系了相关专家，下⾯的⽂章仅供⼤家参考。

同时，《呼吸界》欢迎各级医⽣提出你们需要解决的问题，我们会竭尽所能提供帮助。

各种原因引起的严重呼吸衰竭常常需要通过⽓管插管机械通⽓来进⾏呼吸⽀持，但是其中有⼀⼩部分患者由于各种原因短期（通常是1～2周）内⽆法脱离有创通⽓⽀持，此时⽓管切开往往是下⼀步选择。⽬前令很多临床医师困惑的是，⽓管切开患者常⾯临⻓期机械通⽓的可能，呼吸机相关肺炎的⻛险也相应增加，如何撤离⽓管切开患者的呼吸机便成了治疗难题。

⾯对这类患者，⾸先，分析患者⽆法脱离呼吸机⽽需要⽓管切开的原因⾄关重要，根据解剖和病理⽣理特点，找到原因并对因治疗才有可能成功撤机。其次，熟练掌握撤机操作步骤，也是成功撤离呼吸机的关键。

一、⽓管切开的原因

1.神经肌⾁疾病：如吉兰–巴雷综合征、重症肌⽆⼒、肌萎缩侧索硬化等。此类患者由于膈肌⽆⼒导致呼吸动⼒下降⽽⽆法脱离呼吸机。⽓管切开后，呼吸功能锻炼的效果，以及原发病是否得到缓解都决定了患者能否撤机。

2.痰液引流不畅或咳痰⽆⼒：如神经肌⾁疾病、脑⾎管意外或后遗症、昏迷、⾼龄、营养不良等患者，此时加强痰液引流最为重要，可结合⽓管镜吸痰、物理排痰等。此外，改善营养状态和呼吸功能锻炼也不容忽视。

3.上⽓道梗阻：如⽓管软化、⽓管肿瘤、喉头⽔肿等。此类患者通常⽓管切开后即可撤机，但需要处理原发病，如介⼊治疗或应⽤激素等，以便给拔出⽓管切开管创造条件。

4.重症肺炎：肺炎在短期内⽆明显好转或持续进展，此时⽓管切开是为了给患者争取时间，使其肺炎得以好转，撤机的关键在于感染的控制。

5.⼼功能不全：部分基础⼼功能不佳的患者在脱离有创呼吸机时，由于⼼脏前后负荷的增加⽽出现急性左⼼衰竭的表现，使得撤机屡屡失败，如果⼼功能在短期内难以改善，则患者需要⽓管切开以便于⼼功能的逐渐恢复和稳定。通常在撤机过程中采取限制⼊量、利尿、扩张冠状动脉等降低⼼脏负荷的⽅法，可以加快撤机的节奏。

二、撤离呼吸机的步骤

1.去除或控制导致呼吸衰竭的原因。

2.逐渐降低呼吸机条件。通常降⾄FiO2 0.4、PEEP 5cmH2O、PS 5～8cmH2O后可考虑间断脱离呼吸机。建议制订撤机计划，如第⼀天撤机2⼩时，第⼆天4⼩时，第三天6～8⼩时，依此类推。通常利⽤T形管（图1）进⾏撤机训练，这样可以保证加温、加湿，避免撤机过程中患者⽓道过于⼲燥形成痰痂。撤机时需要观察患者的通⽓和换⽓功能以及⼼功能的状况。通⽓功能指标包括：患者呼吸费⼒的主诉、呼吸频率、胸廓起伏程度、PCO2等。换⽓功能指标包括：SpO2和PaO2。⼼功能的指标包括：⼼率、⾎压、肌钙蛋⽩（TnI）、脑钠肽（BNP）等。此部分与⾃主呼吸试验类似，如果患者在撤机过程中通⽓、换⽓功能或⼼功能指标不稳定或恶化，则当⽇停⽌撤机；如果患者可以耐受当⽇撤机计划，则次⽇可以增加撤机时间。

图1 T形管撤机

3.完全脱离呼吸机⽀持后拔除⽓管切开管。在患者神志清楚、痰量少且咳痰能⼒好的前提下，如果完全脱离呼吸机24～48⼩时，不存在上⽓道梗阻的情况（可通过堵管来验证），则可以考虑拔除⽓管切开管。

4.如果患者始终存在需要⼈⼯⽓道的情况，如上⽓道梗阻、⽆⽓道保护能⼒等，则可以将塑料⽓管切开管更换为⾦属⽓管切开管并⻓期保留。

作者：中⽇医院 呼吸与危重症医学科四部 ⻩絮