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点评：中日医院呼吸与危重症科主任医师 王晓平
高质量CT检查的广泛开展使得越来越多的肺部小结节病变被检出，这既是挑战、也是机遇。随着诸多支气管镜引导技术（譬如：C型臂透视的辅助、电磁导航技术、超细支气管镜的引导、内镜超声结合引导鞘技术、虚拟支气管镜导航等）的进步，肺小结节的内镜诊断的发展更是日新月异。呼吸内镜医师更需紧跟前沿、不断进取，并积极与相关科室协力合作，才能更好的管理肺小结节。
背景：
随着高质量CT检查的广泛开展，越来越多的肺部小结节病变被检出。传统的经支气管肺活检（TBB）诊断恶性肺部结节的诊断率为14-63%，其受病变的大小、部位及内镜医师的经验影响。支气管超声探头的引导结合其他多种导航技术，如电磁导航、虚拟支气管镜等可以提高肺结节的诊断水平。虚拟影像术前规划（VFPP）是通过射线求和的方法来重建连接气管到目标病变间支气管的轨迹线，来得到类似透视的图像。VFPP可以作为一种新的导航技术来辅助透视下的经支气管肺活检。
图1. 虚拟影像术前规划（VFPP）。图A-C显示的是从气管到目标病变间支气管的轨迹线，图D显示的是仅参考横断位和冠状位判断的邻近支气管，可能会导致错误的活检轨迹。通过射线求和的方法重建的轨迹线和透视过程中的图像是类似的。
方法：
入组病例为长径≤30mm的肺周围型病变。应用虚拟影像术前规划（VFPP）联合EBUS-GS 来辅助肺周围型病变的内镜诊断。
图2. 病例1. 胸部CT提示右肺上叶后段（S2）一直径为17mm的周围型肺结节（A）。右前斜位30°（B）提示目标支气管和邻近支气管间的角度最大，比其他角度（C、D）能更好的区分目标支气管，避免错误的活检轨迹。
图3. 病例2. 胸部CT提示左肺上叶尖后段（S1+2）一直径为29mm的周围型肺结节（A）。VFPP下右前斜位0°显示活检钳联合导向鞘的推进方向（B）。当活检钳到达目标位置后，将导向鞘中的活检钳退出、替换为超声探头（C）。当超声探头检测到病变时，进行活检采样（D）。
结果：
应用虚拟影像术前规划（VFPP）联合EBUS-GS辅助支气管镜检诊断了27例肺周围型病变。病变的平均直径为20.2mm（范围为10-30mm）。检查的平均时间为24.5分钟（范围为：10-50分钟）。27例病变中有17例获得了最终的诊断：有12例为肺癌，1例为非结核性分枝杆菌病，1例为淋巴样增生，3例炎症。该方法的诊断率为60.3%。恶性疾病诊断的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值和准确度分别为66.7%、100%、45.5%、100%和73.9%。
结论：
VFPP简单、易行，是确定目标支气管的有用方法。这项研究提示VFPP可用于肺周围型病变的经支气管肺活检的辅助。
参考文献[1]
- Fukusumi M, Ichinose Y, Arimoto Y,Takeoka S, Homma C, Matsuoka H, Mouri A, Hamamoto Y, Matsumoto J, Kamimura M.Bronchoscopy for Pulmonary Peripheral Lesions With Virtual FluoroscopicPreprocedural Planning Combined With EBUS-GS: A Pilot Study. J BronchologyInterv Pulmonol 2016;23: 92-97.
（文/特约作者 童润）