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来源：《中华结核和呼吸杂志》, 2020,43：网络预发表（DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200225-00183）
摘要
军队支援湖北的数千医务工作者正在湖北多家医院投入「抗疫」工作，他们在勤奋救治患者的同时，不断总结经验，并结合军队医院的特点，根据国家卫健委第6版「新型冠状病毒肺炎诊疗方案」，制定了「军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）」，并在疾病名称、诊断标准、抗病毒治疗、糖皮质激素应用等方面提出了一些独特的意见和建议。本文对此进行适当的解读，以期读者更好的理解方案，有利于指导疾病的诊治。
军队医院派出了数千人的医疗队驰援湖北。这些穿着迷彩服白大褂的军人在日夜奋战挽救患者生命的同时，仍然不忘总结救治经验，近期推出了「军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）」[1]（以下简称军队方案），制定者都是正在湖北救治第一线工作、以呼吸、重症、感染专业为主的具有丰富实践经验的专家，相信这部诊疗方案的问世能够给正在鏖战的卫生防疫战线提供有益的帮助。
军队诊疗方案系参照国家卫健委和中医药管理局制定的「新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）」[2]与「新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）」[3]，并结合一线专家的实践经验而制定，其基本面与国家方案相同，在某些概念、治疗措施等方面提出了有所不同的意见和建议。
1、疾病的命名
有关病毒的名称，大家没有太多的争议，世界卫生组织（WHO）称之为「新型冠状病毒2019（2019 novel corona virus，2019-nCoV）」，我国称为「新型冠状病毒」。但我国的命名存在一个缺陷，如果以后再出现新的变异的冠状病毒，还称为新型冠状病毒吗？国际上规定，新病毒有一个常用名和一个分类名。新型冠状病毒2019（2019-nCoV）为常用名，而SARS冠状病毒2（SARS CoV-2）为分类名。
目前有争议的是新病毒引起的疾病名，此病起源于我国，自然最初的命名也应该是我国，合情合理。最早国家卫健委定名为新型冠状病毒感染的肺炎，2020年2月7日重新定名为「新型冠状病毒肺炎」，英文novel coronavirus pneumonia，缩写NCP。但在2020年2月11日，WHO定义了新疾病名称——2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19），不称为「肺炎」而称为「病」，可能与此次疫情中很多轻症患者没有肺炎有关（国家方案中的轻型），甚至还有没有任何症状的病毒携带者，「病」的概念更为全面和恰当。其实作为病例数最多、经验也最多的中国医生也有自己的见解，不久前钟南山院士研究团队发表的文章将病名称为「2019新型冠状病毒急性呼吸疾病」（2019 novel corona virus acute respiratory disease，2019-nCoV ARD）；同样理由，刘又宁教授在近期《中华结核和呼吸杂志》的总编随笔「关于新型冠状病毒感染疾病治疗药物的思考」中，也建议改称为「新型冠状病毒感染疾病」更为恰当。此次军队的诊疗方案，也将病名定为「新型冠状病毒感染疾病」[4]。众所周知，随着对疾病认识的提高，已经发现了没有肺炎的轻症患者，国家方案中所设定的轻型也是根据这一认识，笔者觉得这其实就是新型冠状病毒引起的上呼吸道感染。这与许多常见呼吸道感染病毒导致的疾病非常类似，国家方案中鉴别诊断第一点也明确指出：新型冠状病毒感染轻型表现需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别，即为佐证。最新新冠病毒感染逝者病理解剖显示，终末期患者确实有肺以外多脏器受累，但是来自严重缺氧、药物损害，还是病毒本身尚不清楚。此外，从患者粪便中检测出病毒核酸并分离培养出病毒，临床上也有开始主要表现为腹泻症状的患者，是否存在新型冠状病毒导致的肠道感染？目前尚无证据，值得进一步研究。但这些证据至少提示我们，新型冠状病毒不止引起肺炎一种疾病状态。因此，现有「肺炎」的诊疗方案却含有不是肺炎的分型是令人困惑的。2020年2月21日，国家卫健委再次修订了病名，但只修订了一半，即英文名与WHO保持一致，也称为「COVID-19」，但中文名称保持不变。推测可能与新型冠状病毒肺炎的病名已经应用较长时间，医疗界和民众也已经熟悉，在当前疫情下再改容易引起混乱。笔者建议，新型冠状病毒引起疾病的总名称应该与WHO一致，即「冠状病毒病2019」，但可以含有几种不同的具体疾病，其中最常见的疾病类型是肺炎，可以称为「冠状病毒肺炎2019」，或许更为符合中国实际情况。就像军团菌病，可以包含pontiac热和军团菌肺炎一样。个人意见，仅供参考，最终命名以国家为准。
2、临床表现相关变迁
主要突出了一些新的现象（表1）。虽然总体变化不大，但具有实际临床意义。如与国家方案比较，军队方案强调，虽然人群普遍易感，但患者以成人为主，多集中在30岁以上年龄段，儿童患者症状相对较轻。男性病死率高于女性。实验室检查建议关注中性粒细胞/淋巴细胞比值，对判断病情严重程度有一定帮助，而不是炎症因子。同时提醒临床，肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）指标等升高不仅可以是疾病所致，也可能是应用的药物所致，需要仔细甄别。同样强调影像学非常重要，只要条件允许应尽可能做胸部CT检查，这样更容易发现患者，同时增加了危重患者影像学表现，特点为双肺病变弥漫、受累面积大、实变多、少数表现为「白肺」，以引起临床的重视。
表1： 「军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）」与国家卫健委「新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）」的差异
注：黑体标注为二者不同之处
3、疾病诊断相关变迁
国家方案中，对疑似病例表现的第二点表达为：具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征。对此，笔者持有不同意见：新型冠状病毒肺炎胸部CT虽然有一定的特征，如斑片影以中下外带肺胸膜下多见，可以呈大片毛玻璃阴影，甚至反晕征。但仅凭影像改变就可以识别出是新型冠状病毒肺炎而不是其他病毒性肺炎是不切实际的。CT检查能让我们早期发现相对特异的病毒性肺炎改变就达到目的了，仅仅靠影像学是难以区分哪一种病毒感染的。所以军队方案里没有加上「新型冠状病毒」肺炎影像学特征，而是肺炎影像学特征，更为符合临床实际。确诊标准也是军队方案的重点改变之一，增加了第三点血淸特异性IgM抗体检测阳性。「中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）」[5]明确推荐病毒学检测方法共有4种，包括病毒分离培养、血清特异性抗体检测、病毒抗原检测和核酸检测，国家方案第一至第六版诊断的方法就是病毒核酸检测，这是由于还没有其他可靠检测手段可用。随着技术的发展，新冠病毒特异性血清抗体（IgM和IgG）检测方法已经上市，阳性率高达100%，既可以弥补核酸检测的不足，提高新冠病毒感染的确诊率，又可以避免采集鼻咽拭子标本所冒被感染的风险，采集血液标本简便而安全。虽然还在临床验证中，但希望这一确诊的检测技术能够尽快推广至临床使用，并尽早写入国家卫健委新冠肺炎诊疗方案，为更多的患者服务。
4、临床分型相关变迁
国家方案第四、五版将第三版的重型标准「肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展>50%」删除了，是否合理？临床医生一直有异议。按照「中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南（2016年版）」[5]，其中重症社区获得性肺炎（CAP）的诊断标准次要条件中就包括影像学变化这一点的，也是临床公认的重症特点之一，尤其是病毒性肺炎。第六版重新增加这一条，并作为重症管理，符合病毒性肺炎的临床实际情况，也符合国内外CAP诊断标准。只是第六版还有一点「不坚定」，即只是将「肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理」，不是诊断标准之一。军队方案明确将这一点列为第四点诊断标准，更为符合临床实际。笔者觉得，除此之外，将高龄（60岁以上）、有严重慢性基础疾病、免疫抑制人群作为重症管理也是非常合理的。
5、治疗场所相关变迁
方舱医院的建立，是在湖北疫情极为严重的情况下建立的收治确诊的轻型和普通型新冠病毒感染患者的「简易」医院，军版方案率强调了「方舱」医院应只收治确诊病例，并严格排除流感等其他传染病。这一点非常重要，如果粗心大意让疑似病例住进来，就可能出现交叉感染，甚至传播混杂其中的流感而导致重大事件，务请大家小心。
6、抗病毒治疗相关变迁
国家方案第六版细化了抗病毒治疗方案：（1）不再强调「目前没有确认有效的抗病毒治疗方法」。（2）增加了推荐的药物，除干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林外，增加了磷酸氯喹、阿比多尔，并提出联合治疗的方案；（3）给出了疗程，通常不超过10 d；（4）提出注意事项：在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效；不建议同时应用3种及以上抗病毒药物；出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。方案的修改对纠正因为「目前没有确认有效的抗病毒治疗方法」而导致的滥用「抗病毒药物」现象意义重大。
目前的临床实际情况是，由于没有确认有效的抗病毒药物，反而导致临床实践中广泛使用各种各样未经证实疗效的「抗病毒药物」，以及没有理由的多种抗病毒药物联合治疗。笔者已经在临床实践中见到一个患者同时应用干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔以及连花清瘟等中药联合治疗，先别说疗效如何，就是不良反应都有可能使病情加重。国家方案第六版增加推荐了可使用的药物供临床选择，以及联合治疗的方案，并强调了注意事项和疗程，使临床医生更容易操作，并仔细斟酌与平衡疗效与安全性之间的关系。国家重症方案则强调抗病毒药物应在早期（发病10 d内）使用，目前只推荐了洛匹那韦/利托那韦，疗程可以略长（不超过2周）。
军队方案对抗病毒治疗更加谨慎，体现在：（1）强调小心应用抗病毒药物，因为目前只有少数抗病毒药得到了初步的临床验证；（2）增加推荐了法匹拉韦，但没有推荐利巴韦林；（3）疗程不超过10 d；（4）口服抗病毒药原则上单独应用，或只可与α-干扰素雾化吸入联合应用；（5）不推荐使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂。目前临床试用的药物都是抗其他病毒或抗疟疾药物，利巴韦林曾在SARS患者中广泛应用，但始终未能得到确切有效的结果；之所以推荐法匹拉韦（某些冠状病毒产血凝酶）、磷酸氯喹，是因为已有临床初步试验证据。期待瑞德西韦，尚需等待临床试验揭盲。无论哪一种药物都应采用随机对照试验来进一步证实，如已显示无效且有明显不良反应，则应考虑在新一版指南中及时进行修订。
应该说，随着药物临床研究的进展和诊疗方案的不断修改，抗病毒治疗趋于更加合理。总体来说，倾向于早期用，在国家方案推荐的药物中选择，尽量单用，不要随意多药联合治疗，疗程通常不超过10 d，用药期间注意观察不良反应和药物间相互作用。但依然需要提示广大医生，目前仍然没有经过严格随机对照（RCT）临床研究证实疗效的抗病毒药物，按照钟南山院士的话说，已有一定疗效的药物，但没有特效药（非原话）。即使方案推荐的药物，在临床工作中仍需谨慎使用，关注药物相关的不良反应。还需注意，不要方案推荐几种药物，就联合应用所有方案推荐的药物，防止滥用联合治疗。临床实践中出现的另一个问题是，如果患者持续排毒，特别是重症患者，疗程如何掌握？笔者意见，对核酸检测持续阳性患者，可以延长应用抗病毒治疗直至转阴，但建议只选用一种个体不良反应小的口服抗病毒药物。抗病毒药物治疗方案远远没有达到完善的地步，还有艰难的道路要走。
7、激素治疗相关变迁
激素作为临床上应用最为广泛的抗炎和免疫抑制剂，在危急重症的治疗中发挥着重要的作用，但是作为一把公认的「双刃剑」，激素在病毒性肺炎治疗中的作用一直存在激烈的争议。国家方案第六版给出了更为具体的一些应用指征：对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速，机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg.kg-1.d-1。
针对糖皮质激素应用与否的争议不断，仁者见仁智者见智。WHO的2019-nCoV相关重症感染临床指南[6]建议，在严重急性呼吸道感染（SARI）患者除非特殊原因，应避免常规使用糖皮质激素。WHO之所以不推荐应用，是认为激素的疗效不确定而缺陷太多：缺血性坏死，精神病，糖尿病，病毒清除延迟，增加死亡风险，增加继发性感染风险。国内学术界的意见相去甚远：有坚持始终不用的，他们注重循证医学证据，应用有害无益；而多数慎重使用，主要是临床一线医生，认为早期应用确有帮助；仅少数普遍使用，不能严格掌握应用指征。
近期，战斗在湖北抗疫前线的国内不同专业的专家分别制定了新型冠状病毒感染时激素应用的建议，可供大家参考。首先是国家卫健委新发布的「新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）」[3]，对糖皮质激素的推荐为：目前没有循证医学证据支持应用糖皮质激素改善新型冠状病毒肺炎重型预后，不推荐常规使用糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可考虑使用甲泼尼龙（40 mg，1次/12 h，共5 d）方案予以短期治疗，使用前应分析患者有无激素使用禁忌证。其次是武汉赵建平教授根据临床救治经验总结的「新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议」[7]，推荐用法为：慎用，给出了4个须同时具备的适应证（成人；确诊新型冠状病毒肺炎者；病程10 d以内且影像学快速进展；呼吸衰竭），以及7个慎用情况，剂量为40~80 mg/d，共6 d。最后是「重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识」，由武汉同济医院、北京协和医院、中日友好医院、北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院及北京医院等专家制定，推荐用法为：普通型，40 mg/d，共5 d；重型，40~80 mg/d，共7~10 d；危重型，80~160 mg/d，共7~10 d。
军队方案中糖皮质激素的使用依然存在争议，但经过专家的认真讨论，并投票表决做出了指导意见：虽然至今没得到完整的循证医学证据，但多数方案制定者认为临床有效（11/13），明确指征为：不建议应用于轻型及普通型患者，当患者出现氧合指标进行性恶化，伴或不伴影像学迅速进展时，可以考虑应用。建议最高日剂量不超过相当于甲泼尼龙160 mg，疗程不超过7 d，注意个体化差异，反对大剂量激素冲击疗法[1]。激素对已出现肺损伤的患者是有效的，而对只有发热等轻症患者是无效的。我们希望尽早开展随机对照研究，不要等疫情结束也拿不到激素到底有效与否的根据。
各地、各专业、各系统专家的意见归纳起来，多数不排除激素的使用，但均建议要慎重，尽量在早期应用于重症患者，中等剂量，短疗程。笔者基本同意多数专家的意见，轻中症患者通常不需要使用激素，而主要早期应用于重型、危重型并达到以下三项之一的患者：氧合指标进行性恶化，影像学示病灶快速进展，机体炎症反应处于过度激活状态。理论上说，激素最好是应用于病毒复制得到抑制（无论是抗病毒药物还是自身免疫反应攻击所致）而机体炎症反应又很剧烈时，但这种时机在临床实践中是难以捕捉的，既所谓机体炎症反应过度激活（炎症风暴）状态难以把握，并且无切确的指标。在此提出一点个人见解，以供临床参考，即新冠病毒感染符合重型临床表现且达到下列条件时可以考虑为「炎症风暴」状态：高热持续不退，氧合指标进行性恶化；影像学病灶进展迅速；白细胞介素-6（IL-6）明显升高。是否恰当，请大家批评指正。总体而言，激素应用的原则是个体化治疗，即在恰当的时机（早期，通常病程10 d以内），给予合适的患者（重型与危重型患者出现机体过度炎症反应时），应用合适的剂量（通常为40~160 mg/d的中等剂量，不建议大剂量冲击）和较短的疗程（5 d左右，危重症不超过7~10 d），并关注激素的不良反应。
随着疫情出现向好发展的趋势，给了大家极大的鼓舞。但还是得提醒大家，我们还远远没有完全控制疫情，要防止疫情「反弹」。军队方案的发布，一定会对指导一线抗击新型冠状病毒感染疾病的诊治发挥巨大的指导作用。笔者的理解能力有限，解读是否恰当，还请各位专家同道批评指正，使方案不断完善，争取早日获得抗疫战斗的彻底胜利。
参考文献
[1]军队前方专家组.军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(00). DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200224-00172.
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[3]国家卫生健康委员会，国家中医药管理局. 新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）[EB/OL]. 国卫办医函2020〔127号〕.[2020-02-19] . https://jk.scol.com.cn/jkjd/202002/57487514.html.
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[5]中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版) [J] . 中华结核和呼吸杂志,2016,39(4): 253-279. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.
[6]WHO.Clinical management of severe acute respiratory infection when novelcoronavirus (2019-nCoV) infection is suspected[EB/OL]. [2020-01-28]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html.
[7]赵建平，胡轶，杜荣辉,等. 新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议[J/OL]. 中华结核和呼吸杂志, 2020,43(00):E007-E007. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0007
引用本文：施毅. 「军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）」的亮点在哪里 [J/OL] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (2020-02-26).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1182687.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200225-00183.[网络预发表].