解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科 施毅

在全国人民齐心协力的抗击之下，新型冠状病毒肺炎的疫情终于走向缓解，连最严重的武汉也是曙光初现。在奋力拯救患者的同时，临床诊治经验也在不断完善，近期内连续公布了国家卫生健康委制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（国家版，3月3日），军队援鄂医疗队制定的《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）》（军队版，2月26日），上海市专家组制定的《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》（上海版，3月1日），即反映了整体诊治水平的不断提高，也显示了不同方案存在的精细差异。有争议才有进步，才有提高，才有发展。毫无疑问，国家版代表国家队，基本概念、诊断标准、治疗规范国家版一定是标杆，但非国家版可以更加机动灵活，突出地方特色，又可互为补充。让我们深入进去，探个究竟，明辨争议，不断提高。

1. 疾病的命名

国家卫生健康委2月7日专门下文，将此次疫情的疾病名称由原来的「新型冠状病毒感染的肺炎」重新定名为「新型冠状病毒肺炎」，英文缩写NCP。几天后（2月11日），世界卫生组织（WHO）也定义了新疾病名称——2019冠状病毒病（COVID-19），不称为「肺炎」而称为「病」，与此次疫情中很多轻症患者没有肺炎有关，「病」的概念更为全面和恰当。

中国医生也有自己的见解，钟南山研究团队发表的文章将病名称为「2019新型冠状病毒急性呼吸疾病」（2019-nCoV ARD）；同样理由，刘又宁教授在《中华结核和呼吸杂志》的主编随笔中，也建议改称为「新型冠状病毒感染疾病」。2月26日，《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）》公布，正式认可了这个病名。

笔者一直建议疾病的大名称应与WHO一致，2019冠状病毒病，但可以增加其中最常见的疾病类型「2019冠状病毒肺炎」，或许更为符合中国实际情况。3月1日上海又发布了《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》，病名也定为2019冠状病毒病。国家卫生健康委修订的英文名已改为COVID-19，但第七版中文名依然保留为新型冠状病毒肺炎。究竟哪个病名最合适，终得由国家确认。

2. 流行病学特点

流行病学最大的变化在于对传播途径的认识不断提高。呼吸道飞沫和密切接触传播已是公认的主要传播途径；气溶胶传播也有可能，吉林大学第一医院华树成教授团队已经在重症监护病房（ICU）的空气中检测到了新冠病毒。此外，由于越来越多的患者存在呼吸道标本核酸检测转阴后，而粪便检测却持续阳性的现象，WHO在中国检查后也认为存在粪-口传播的风险，所以上海版保留了对这一现象的描述：「部分患者在呼吸道标本病原核酸检测阴性后，其粪便病原核酸检测仍可阳性」，而国家版直接提出了警示：「由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播」，值得密切关注。军队版则强调了发病人群的特点；「以成人为主，多集中在30岁以上年龄段」，以引起大家的重视。

3. 病理改变

这是国家版的标杆体现，别人没有资料。病理改变的发布对理解疾病的发生发展具有非常重要的价值，主要特点是新冠病毒主要攻击肺部和免疫系统，但绝不局限于肺组织，这与临床观察结果是一致的，反过来也支持将新冠病毒感染称为「病」更为恰当。至于病理改变是否会影响诊治策略的改变，尚需时日。

4. 临床表现

没有什么争议，各版之间互为完善。国家版增加了儿童和孕妇的临床表现特点，完善了对特殊人群临床表现的认识，例如部分儿童及新生儿病例症状可不典型，而孕产妇临床过程与同龄患者相近等，从而有利于正确的诊治。军队版侧重突出一些现象，例如男性病死率高于女性；而上海版给出了一些平均数据，例如潜伏期平均为4.6天，进展至重症的时间约为8.5天；三版都认可老年人、有慢性基础疾病者和极度肥胖者易发展为重症。

5. 实验室检查

存在一定的差异，三版都认可外周血淋巴细胞减少是一大特点，军队版建议还应关注中性粒细胞/淋巴细胞比值，对判断病情严重程度有一定帮助，不强调炎症因子；而上海版则认为「CD4+T淋巴细胞进行性减少」同样是非常重要的指标。军队版提醒临床，肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）指标等升高不仅可以是疾病所致，也可能是应用的药物所致，需要仔细甄别。军队版和上海版同时增加了危重患者CT影像学表现的描述，以引起临床的重视。

实验室检查中，国家版最大的改变是将病原学及血清学检查单列：主要包括两点：① 病原学检测：采用RT-PCR和/或mNGS方法在鼻咽拭子、痰或其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。上海版突出强调实施气管插管患者可采集下呼吸道分泌物送病毒核酸检测。② 血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3～5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上升高。

一是强调应尽量采集下呼吸道标本（而不是鼻咽拭子）进行检测，这一点已经得到临床的认可，确实可以改善核酸检测的阳性率；二是增加了血清学检查作为确诊的标准，包括特异性IgM和IgG抗体。血清学检测的临床应用，无疑对提高新冠病毒感染的确诊率有极大的帮助，但新的血清学检测试剂盒阳性率究竟有多高，可靠性如何？有无假阴性或假阳性的问题？人体感染后抗体产生需要一定的时间，这个时间窗究竟有多长？何时采集标本更为恰当？都还需要临床进一步验证。武汉大学人民医院初步应用血清特异性抗体检测诊断新冠肺炎，IgM和IgG的临床敏感度分别为70.24%和96.10%，临床特异度分别为96.20%和92.41%，显示了良好的应用前景。

6. 诊断标准

国家版在诊断标准上体现了充分的权威性，故三版基本类似，有一些小的差异。首先国家版对聚集性发病做了注释：2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。这就解决了临床医生一直以来理解的困惑。其次是对方案中疑似病例临床表现第二点「具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征」的表达有不同认识。军队版没有加上「新型冠状病毒」肺炎影像学特征，而是肺炎影像学特征，我个人认为更为符合临床实际。新冠肺炎胸部CT虽然有一定的特征，但单凭影像改变就可以识别出是新冠肺炎而不是其他病毒性肺炎是不切实际的。CT检查能让我们早期发现相对特异的病毒性肺炎改变就达到目的了，仅仅靠影像学是难以区分哪一种病毒感染的。

确诊标准是诊断标准中最重要的改变，国家版和军队版都增加了第三点血淸新冠病毒特异性抗体检测阳性。《中国成人社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（2016年版）》明确推荐病毒学检测方法共有四种，包括病毒分离培养、血清特异性抗体检测、病毒抗原检测和核酸检测。近期新的诊断方法问世，即采用胶体金免疫层析法、化学发光免疫层析法或酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清新冠病毒特异性抗体（IgG和IgM），既可以弥补核酸检测的不足（具有非常大的补充作用），提高新冠肺炎的确诊率，强化出院标准的把控和跟踪，又可以避免采集鼻咽拭子标本所冒被感染的风险，采集血液标本更简便而安全。同时，对于评估患者的免疫力状态以及选择部分高效价的个体作为抗体治疗的血浆捐献者具有重大意义。

国家版确诊的定义为：疑似病例，同时具备以下病原学或血清学证据之一者：① 实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；② 病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。③ 血清学新型冠状病毒特异性IgM和IgG阳性。血清学新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。军队版的定义为：血清特异性IgM抗体检测阳性。希望这一确诊的检测技术能够尽快推广至临床使用，为更多的患者服务。

7. 临床分型

成人的分型没有太大变化，三版基本一致，略有争议的地方是重型的诊断标准。国家版第四、第五版将第三版的重型标准「肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展>50%」删除了，是否合理？临床医生一直有异议。按照《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南（2016年版）》，其中重症CAP的诊断标准次要条件中就包括影像学变化这一点的，也是临床公认的重症特点之一，尤其是病毒性肺炎。第六、七版重新增加这一条作为重症管理，符合病毒性肺炎的临床实际情况，也符合国内外CAP诊断标准。只是新版还有一点「不坚定」，即只是将「肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理」，不是诊断标准之一。军队版明确将这一点列为第4点诊断标准，更符合呼吸病诊疗的临床实际。国家版还新增加了儿童重症的诊断标准，为儿科患者的重症诊断提供了清晰的标准。个人觉得，除此之外，将高龄（60岁以上）、有严重慢性基础疾病、免疫抑制人群作为重症管理也是非常合理的。

对于临床分型，重症学会还是有一点不同意见，在3月1日公布的《重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见》中建议：可统一将「重型」、「危重型」划为重症型。理由是由于重症新冠肺炎患者的病情进展通常较为迅速，原有分型标准中的「重型」和「危重型」对指导临床治疗的意义有限：① 并没有一个明显的「时间窗」，导致采取重症治疗措施的时间概念模糊；② 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》「重型」和「危重型」定义，并无统一认知，对治疗措施选择亦无益处。而统一称为「重症型」分类后，有利于医护人员提高对这类人群的警惕性，在重症进展早期，集中优势力量与资源进行救治。值得国家版修订时参考。

8. 重型、危重型临床预警指标

国家版新增加了重型、危重型临床预警指标：

成人：① 外周血淋巴细胞进行性下降；② 外周血炎症因子例如白细胞介素（IL）-6、C反应蛋白（CRP）进行性上升；③ 乳酸进行性升高；④ 肺内病变在短期内迅速进展。

儿童：① 呼吸频率增快；② 精神反应差、嗜睡；③ 乳酸进行性升高；④ 影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；⑤ 3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。

上海版也提出应加强普通型患者重症化的早期预警，老年（年龄>65岁），伴有基础疾病，CD4+T淋巴细胞数<250/µL，血IL-6水平明显上升，2～3 天肺部影像学检查发现病灶明显进展>50%，乳酸脱氢酶（LDH）>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代谢性碱中毒等均是重症化的早期预警指标。

危重症预警指标是临床最欢迎也最实用的指标。文献报道，新冠肺炎约80％是轻中症患者，但临床实践中却发现有些患者在病情7～10天时会突然加重，迅速进展为重型或危重型，增加病死率。虽然目前原因尚不清楚（考虑可能与「细胞因子风暴」有关，或与病毒感染导致的心肌损伤有关），但如果有预警指标，就可以及时发现这些患者，重点关注，及时处理，从而降低病死率。当然，这些指标是否能真正起到预警作用，尚有待于临床实践的检验。

9. 鉴别诊断

国家版和军队版完全一致，重点在于轻型患者应与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别（实际上支持了称为「冠状病毒病」更为恰当）；肺炎患者主要与其他呼吸道常见病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别；还要与非感染性疾病，例如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

上海版则强调了临床监测：一般患者每天动态监测患者的生命体征、出入液量、胃肠道功能和精神状态；指末血氧饱和度。重症及危重症患者，及时进行血气分析；血常规、电解质、CRP、降钙素原（PCT）、LDH、凝血功能指标、血乳酸等，每2天至少检测1次；肝功能、肾功能、血沉（ESR）、IL-6、IL-8、淋巴细胞亚群，每3天至少检测1次；胸部影像学检查，每2天检查1次。对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，常规行床旁心脏和肺的超声检查。

10. 疑似病例排除标准

国家版第七版又重新恢复了有所改进的疑似病例排除标准：疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。第六版删除疑似病例排除标准后，多数临床医生感到非常困惑，那如何排除疑似病例呢？只能从多次重复核酸检测和综合鉴别诊断着手。新版加上发病7天后血清特异性抗体检测结果阴性，可以大大提高排除标准的准确性。但又带来了新的问题：一是抗体产生有一定的时间窗，可能需要1～2周后才能产生，如果正好7天，有可能抗体还没有产生，在这个节点上排除诊断还需要谨慎，建议距发病时间尽量再长一点进行血清抗体检测可能更为保险。二是在全民担忧的大疫情下给发热门诊中发热待查的病人排除新冠病毒感染带来巨大压力，本来可能性不大的普通病人做两次核酸阴性就可以放行了，现在增加抗体检测，意味着至少得等到发病7天做完抗体检测才能排除，如何做到？三是有多少医院能够及时开展这项检测，不能等到疫情结束了还只能依靠核酸检测就失去了其临床意义，希望抗体检测能够尽快普及而发挥作用。

11. 一般治疗

国家版在氧疗中新增加了「有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2：66.6%/33.3%）治疗」。吸入高浓度氧是重要的氧疗措施，但有研究发现，高浓度氧通过提高自由基水平可对肺组织造成伤害，这就限制了高浓度氧的临床应用。而低浓度氢气吸入可以产生良好的对抗自由基，发挥抗氧化作用，减少氧化应激。因此，联合氢气和氧气吸入可以产生优势互补的效应。但一般医院通常不具备氢氧混合吸入气的条件，还有安全性的担忧，能否用于临床，真有点「远水解不了近渴」之感。

上海版推荐使用肝素抗凝和大剂量维生素C治疗。低分子肝素1～2支/日，持续至患者D-二聚体水平恢复正常。一旦纤维蛋白降解产物（FDP）≥10µg/ml和（或）D-二聚体≥5μg/ml，则改用普通肝素抗凝。维生素C每天50～100 mg/kg，静脉滴注，持续使用时间以氧合指数显著改善为目标。如出现肺部病灶进展，推荐应用大剂量广谱蛋白酶抑制剂60～100万单位/日，持续至肺部影像学检查改善。这些治疗方法对新冠肺炎的疗效尚有待于临床证实。

12. 抗病毒治疗

国家版第七版进一步细化了抗病毒治疗的方案，特别对不良反应。具体表现在：① 没有增加新的抗病毒药物，仍然是雾化吸入的干扰素和口服的四个药物（洛匹那韦/利托那韦，利巴韦林，氯喹，阿比多尔），但特别关注和细化了氯喹的给药方法；② 强调注意抗病毒药物的不良反应、禁忌证、与其他药物的相互作用；③ 首次对孕产妇给出了用药的原则。

目前的临床实际情况是，由于仍然没有经过严格随机对照临床试验（RCT）证实疗效的抗病毒药物，所以多种「抗病毒药物」都在临床试用，不同医院的治疗反应不一（有效和无效都有），各种诊治方案和专家共识推荐也不一致。比如军队版较国家版删除了利巴韦林，增加了法匹拉韦；不推荐2种口服抗病毒药物联合治疗。而上海版既不推荐利巴韦林，也不推荐洛匹那韦/利托那韦。说明目前临床上对方案推荐的抗病毒药物反应是不一致的，还是那句话，由于只有少数抗病毒药得到了初步的临床验证，依然需要提示广大医生，即使诊疗方案所推荐的药物仍需谨慎使用，注意观察不良反应，防止滥用联合治疗，抗病毒药物治疗方案远远没有达到完善的地步，还有艰难的道路要走。近期曹彬教授介绍了洛匹那韦/利托那韦大样本随机对照研究的初步临床结果，提示有较好的疗效；瑞德西韦也看到了曙光，希望这些研究成果能够给临床带来疗效确切的抗病毒药物。

13. 抗菌药物治疗

一直没有大的变化，国家版和军队版都是原则性强调：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。避免不合理应用抗菌药物特别是广谱抗菌药物一直是临床的关注重点。上海版对抗菌治疗做了细化：轻型和普通型原则上不使用抗菌药物。重症和危重症患者特别是气道开放患者往往易合并细菌和真菌感染，在留取临床标本进行病原微生物监测后，应尽快给予经验性抗感染治疗，覆盖最常见的肠杆菌科细菌、葡萄球菌和肠球菌。住院后发生感染者可选用β内酰胺酶抑制剂复合物，碳青霉烯类药物治疗。如考虑合并肠球菌和葡萄球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，可加用糖肽类药物（万古霉素）、达托霉素或利奈唑胺。必要时可加用棘白菌素类药物经验性覆盖念珠菌。再根据药物敏感试验调整抗菌药物的使用。

14. 糖皮质激素治疗

激素的作用一直存在争议，国家版的应用指征是：对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速，机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/d。近期国内不同专业的专家分别制定了激素的应用建议，可供大家参考。

首先是国家卫生健康委新发布的《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》，对激素的推荐为：目前没有循证医学证据，支持应用激素改善重型新冠肺炎预后，不推荐常规使用激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可考虑使用甲强龙40 mg，q12h，共5天方案予以短期治疗，使用前应分析患者有无激素使用禁忌证。

其次是《中华结核和呼吸杂志》刊登的《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》，推荐用法为：慎用，给出了4个适应证（成人；确诊新冠肺炎者；病程10天以内且影像学快速进展；呼吸衰竭），以及7个慎用情况，推荐剂量为40～80 mg/d ×6天。

然后是《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》，由武汉同济，北京协和，中日友好，北大一院、三院、人民医院，北京医院等专家制定，推荐用法为：普通型：40 mg/d × 5天；重型：40～80 mg/d × 7～10天；危重型80～160 mg/d × 7～10天。

第四是《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）》，不建议激素应用于轻型及普通型，当患者出现氧合指标进行性恶化，伴或不伴影像学迅速进展时，可以考虑应用最高日剂量不超过相当于甲泼尼龙160 mg，疗程不超过7 天，反对大剂量激素冲击疗法。

最后是《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》，同样建议轻型和普通型原则上不用激素，只有当患者病情进展速度明显加快，面临插管风险时可加用低剂量激素，剂量控制在20～40 mg/d，重症患者控制在40～80 mg/d，疗程一般为3～6天。

即使有了上述多种诊疗方案的推荐，激素仅限用于重症合并机体炎症反应过度激活状态者，但临床实际中依然争议极大，有专家认为重型患者使用激素是导致后期死亡的重要原因，即使在普通型患者使用是获益还是有害仍不能确定。也有专家认为激素可以明显减少发展为重症的比例，上海版在论及普通型时，建议若病情出现显著进展并有转为重型风险时，可酌情谨慎使用低剂量短程激素等综合措施以阻止疾病进展为重型。此外，类似SARS，部分患者会遗留肺纤维化（继发性机化性肺炎，SOP），而早期（通常在疾病的1周左右）应用激素有可能防止SOP的发生。但此时应用激素需要仔细思考：是否真的存在肺间质病变（听诊有爆裂音），当时体内病毒的载量如何，机体的免疫状态，器官功能（如糖尿病）等，权衡利弊再决定是否使用。总而言之，激素应用的原则应该是个体化治疗，即在恰当的时机，给予合适的患者，应用适当的剂量（中等剂量）和较短的疗程。

15. 重症治疗

国家版第七版对重症救治技术进行了完善和细化，包括有创机械通气治疗技术的应用细节，例如在保证气道平台压≤30cmH2O时可适当采用高呼气末正压通气（PEEP）。明确了体外膜肺氧合（ECMO）的具体应用相关指征：①在吸入氧浓度（FiO2）>90％时，氧合指数<80mmHg，持续3～4小时以上；② 气道平台压≥35 cmH2O。单纯呼吸衰竭患者，首选静脉－静脉（VV）-ECMO模式；若需要循环支持，则选用静脉－动脉（VA）-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。循环支持：必要时进行无创或有创血流动力学监测，例如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排量（PiCCO）监测。密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征：① 高钾血症；② 酸中毒；③ 肺水肿或水负荷过重；④ 多器官功能不全时的液体管理。

康复者血浆治疗适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》。血液净化治疗：包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

免疫治疗：对于双肺广泛病变者，及重型患者，且IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。丙种球蛋白：儿童重型、危重型病例可酌情应用。孕妇：重型或危重型患者应终止妊娠，首选剖腹产。这些并非新冠肺炎治疗特异的危重症的救治技术、治疗药物、生物制品，分别给出了具体的实施指征，可供临床治疗选择。

军队版与国家版第六版类似，没有新的更新。上海版有自己的特色，例如循环功能维持中血管活性药物的应用，推荐去甲肾上腺素，多巴胺；减轻肺间质炎症：使用大剂量广谱蛋白酶抑制剂；「细胞因子风暴」的防治推荐使用大剂量维生素C和普通肝素抗凝。维生素C每天100～200 mg/kg静注。大剂量广谱蛋白酶抑制剂160万单位，每8 h 1次。氧合指数<200mmHg的重症患者采用冬眠疗法。ECMO的实施：满足以下条件之一者：① 氧合指数（PaO2/FiO2）<50mmHg超过1 h；② PaO2/FiO2<80mmHg超过2 h；③动脉血pH值<7.25并伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>60mmHg超过6 h。ECMO模式首选静脉-静脉ECMO等。这些治疗方法和应用指征，可以与国家版方案互为补充，趋于完善。

重症救治技术中，争议较大的是ECMO的应用，现有的资料证实其疗效并不尽如人意，有专家认为目前应用的ECMO多数并没有必要，也有专家认为现有实施的ECMO时机过晚，应该关口前移。三大诊疗方案详细给出了治疗指征，有利于指导临床准确的应用，对防止救治不足或救治过度有积极作用。 

16. 出院标准

国家版将原有的「解除隔离和出院后注意事项」改为「出院标准和出院后注意事项」。出院标准就是原来的解除隔离标准：体温正常3天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转；连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）。满足以上条件者可出院。出院后注意事项重点强调继续进行14天的隔离管理和健康状况监测。没有限定隔离的地点，实际工作中可以灵活掌握。但还是建议出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

上海版的出院标准更为严格：需要同时符合以下条件：在国家版四条的基础上增加了两条：① 呼吸道标本核酸检测阴性后，粪便病原核酸检测也阴性；② 总病程超过2周。出院患者健康管理类似：出院患者仍应居家休息2周，密切随访，如再次出现发热和（或）呼吸道症状等及时送指定医疗机构就诊。

这一点解除了目前临床实际工作中担心患者未完全治愈的顾虑，尤其有利于发现部分病毒核酸检测「复阳」的患者，可以更好地管控疫情。对于出院后复查核酸检测复阳的问题，目前有不同解释，有认为是病情没有彻底治愈，免疫力没有完全恢复，导致病毒没有完全清除所致；也有认为是出院时核酸检测的假阴性所致，实际是根本就没有转阴。所以，上海版增加粪便核酸检测阴性，也是为了减少粪便没有转阴导致的病毒携带状态，降低复阳的几率。

17. 中医治疗

国家版和军队版基本类似无变化，上海版则强调了中西医结合救治方案。

18. 院感防控

国家版和军队版都是按照《医疗机构内感染预防与控制技术指南》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》执行。上海版在此基础上，积极推行集束化干预策略，严格各项消毒隔离措施的落实，最大限度地降低医院感染风险，杜绝医院内2019-nCoV感染。

随着疫情出现向好发展的趋势，给了大家极大的鼓舞，全民协力，我们一定能够战胜新冠病毒肺炎疫情。但还是得提醒大家，我们还远远没有完全控制疫情，要防止疫情「反弹」，特别是国外「输入」病例的影响。三大诊疗方案连续发布会对指导一线抗击新型冠状病毒感染的诊治发挥巨大的指导作用。个人的理解能力有限，解读是否恰当，还请各位专家同道批评指正，使方案不断完善，为获得抗疫战斗的胜利做出贡献。

后附：三大诊疗方案的差异对比表格

国家版、军队版、上海版《新型冠状病毒感染诊疗方案》的比较

（绿色为国家版方案独到之处，蓝色为军队版方案与国家版方案比较的不同之处，黄色为上海版方案与国家版方案比较的不同支处，相同或相似指的是与国家版方案的比较）

作者介绍

施毅

教授，解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科主任医师、博士生导师、博士后导师，美国胸科医师学会资深会员，中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长，江苏省医学会呼吸病学会第七、八届主任委员，中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委，中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员。

本文完