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随着我国各地复产复工复学有序进行，人们更加关注新冠病毒无症状感染者：占多大比例？造成的传播究竟有多严重？是否会成为疫情防控的「定时炸弹」？
北京时间4月25日凌晨，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的美国华盛顿州一家养老院的数据表明，该养老院一半以上新冠病毒阳性患者在检测时并无症状。从3月1日确诊首例医务人员患病到4月3日，共26%的阳性患者死亡（占养老院居民的17%）。
NEJM同期配发的评论认为「无症状感染者在新冠病毒传播中扮演了重要角色」，我们应该扩大病毒检测范围，并要求公众在室外人群密集处和室内佩戴口罩。
了解更多信息，请访问官网nejmqianyan.cn。
无症状传播是目前Covid-19控制策略的阿喀琉斯之踵
Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19
（DOI: 10.1056/NEJMe2009758）
传统的感染控制和公共卫生策略主要依赖于疾病的早期发现，以控制其传播。当Covid-19突然出现在全球舞台时，公共卫生官员最初采用了用于在2003年控制严重急性呼吸道综合征（SARS）的干预措施，包括基于症状的病例检测和后续检测，以指导隔离和检疫。
由于SARS-CoV-1和SARS-CoV-2有许多相似之处，包括高度的遗传相关性、主要通过呼吸道飞沫传播、常见下呼吸道症状（发热、咳嗽和气短）以及两种感染暴露后的潜伏期中位数均为5天，最初采用的这些方法是有理由的。然而，虽然采用了类似的控制干预措施，但这两种流行病的发展轨迹却存在巨大差异。SARS-CoV-1在有限地区感染约8100人后，SARS在8个月内得到控制。然而，在5个月内，SARS-CoV-2已经感染了260多万人，并继续在世界各地迅速传播。
如何解释传播的这些差异？对于Covid-19的传染性，一个关键因素是SARS-CoV-2在上呼吸道的大量排毒[1]，甚至在症状前患者中也有排毒，这是它与SARS-CoV-1的区别，SARS-CoV-1的复制主要发生在下呼吸道[2]。与症状相关的SARS-CoV-1病毒载量比SARS-CoV-2病毒载量晚5天（中位数）达到峰值，这使得基于症状的感染检测在SARS-CoV-1病例中更有效[3]。就流感而言，无症状感染者上呼吸道分泌物的病毒载量一般较下呼吸道分泌物的病毒载量低，而病毒排除的持续时间亦较有症状患者短[4]，这降低了症状少的患者传播疾病的风险。
Arons等现在在《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于Covid-19在华盛顿州一家专业养老院暴发的报告。在该地，一名在工作期间有症状的医务人员在2020年3月1日被检测出感染了SARS-CoV-2[5]。随后在3月13日以及3月19-20日，向养老院居民提供两个时点的全养老院范围SARS-CoV-2感染率筛查，筛查采用实时逆转录酶聚合酶链反应（rRT-PCR）对鼻咽拭子进行检测，让居民回忆过去14天内的症状，并收集了这些症状的数据。症状被分类为典型（发热、咳嗽和气短）、不典型和无。
在接受时点感染率筛查的76位居民中，48（63%）位的rRT-PCR检测结果为阳性，27位（56%）基本上无症状，但在其中24位居民中，随后（在4天的中位时间内）出现了症状，这些患者被重新分类为症状前患者。在四个症状组（有典型症状居民、有不典型症状居民、症状前患者、无症状感染者）中，SARS-CoV-2病毒载量相似。值得注意的是，在症状出现之前，通过培养1~6天，发现在症状前患者的24份样本中，17份（71%）有活病毒。最后，在这家养老院中，Covid-19的死亡率较高：在57位检测阳性的居民中，15位（26%）死亡。
本报告的一项重要发现为，这家专业养老院超过一半的检测阳性居民（27/48）在检测时无症状。此外，即使在症状发生前，仍明确有高浓度的活冠状病毒从鼻腔排出。虽然研究者无法回顾性分析阐明特定人际传播事件，并且在超过一半人有认知损害的人群中，症状确定可能不可靠，但这些结果表明，无症状感染者在SARS-CoV-2的传播中扮演着重要角色。单独采用基于症状的筛查不能检测到高比例感染病例，不足以控制这些情况中的传播。高死亡率（>25%）表明，我们需要改变目前对专业养老院的做法，以保护脆弱、封闭的人群，直到有其他预防措施（例如疫苗或药物预防）可用。
现在需要实施一种新方法，将Covid-19检测扩大到包括在专业养老院中居住或工作的无症状人员。虽然这些机构被「封锁」，但冠状病毒疫情仍在继续蔓延，目前美国每10家养老院中就有1家（>1300家专业养老院）报告病例，可能有数千人死亡[6]。
在专业养老院中对居民进行大规模检测，可适当隔离受感染居民，使他们得到治疗，并对受感染居民进行隔离，以最大限度地减少传播风险。在这些机构中进行大规模检测还可以对人员进行分类[7]，并在无疫情环境中部分恢复群体活动。除了对进入养老院的新居民进行基于症状的筛查之外、还应进行常规rRT-PCR检测，对停止隔离采取保守的指导原则[7]，对长期居民进行定期重复检测，以及对所有工作人员进行定期rRT-PCR筛查并让工作人员戴外科口罩，都是需要同时进行的重要措施。
目前大约有130万美国人居住在养老院[8]。虽然有关大规模检测专业养老院的这一建议可首先在社区Covid-19传播率高的地区推广，但现在有理由将这一建议推广到美国所有养老院，因为病例确定工作不完整且各地参差不齐，并且疫情有灾难性后果。在专业养老院中，可替代大规模检测的可立即实施的方法很少。洛杉矶公共卫生主任建议家庭把他们的亲人从养老院带走[9]，这一措施对许多家庭来说是不可行的。
SARS-CoV-2的无症状传播是我们目前用于控制Covid-19大流行的公共卫生策略的致命弱点。基于症状的筛查是有用的，但对在专业养老院中Covid-19暴发的流行病学评估（例如Arons等所描述的）强烈表明，我们目前的方法是不够的。有关对专业养老院中无症状的人进行SARS-CoV-2检测的建议最有可能扩展到其他聚集生活的情况，例如监狱和拘留所（美国的入狱率远高于其他国家，在美国监狱和拘留所中的暴发在不断增加）、封闭的精神病院、无家可归者收容所以及住院患者。为了实施这一策略，美国目前的检测能力必须立即增强。
最终，随着Covid-19在美国和全世界的迅速传播，SARS-CoV-2从无症状感染者传播的明确证据[5]，以及最终需要放松当前的保持社交距离的做法，都要求扩大SARS-CoV-2检测范围，将无症状人群纳入检测中。这些因素也支持公众在室外人群密集处或室内戴口罩。这一前所未有的大流行要求采取前所未有的措施，以最终战胜疫情。
一个专业养老院内的症状前SARS-CoV-2感染以及传播
Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility
（DOI: 10.1056/NEJMoa2008457）
摘要
背景
专业养老院内SARS-CoV-2会迅速传播。当我们在一个专业养老院内确认了一名Covid-19患者后，我们分析了其传播，并评估了在该机构居民中进行基于症状的筛查是否充分和有效。
方法
我们进行了两个系列的时点感染率调查，间隔1周。在该调查中，征得居民同意后，我们开展了鼻咽以及口咽拭子SARS-CoV-2检测，包括rRT-PCR，病毒培养，以及基因组测序。我们记录了在检测之前14天出现症状的情况。无症状但病毒检测为阳性的居民会在7天后被重新评估。有SARS-CoV-2感染的居民被根据症状分成4类：典型症状者（发烧，咳嗽，呼吸困难），仅有非典型症状者，症状前或无症状者。
结果
在该专业养老院出现第一个阳性病例后的23天，89个居民中57人（64%）出现SARS-CoV-2病毒阳性。在参与时点感染率调查的76个居民中， 48人（63%）病毒检测为阳性。在这48个居民中，27人（56%）在检测时无症状；24人后来出现症状（至出现症状中位时间为4天）。在这24个症状前居民中，rRT-PCR的中位循环值为23.1，从17个居民中发现了活病毒。截止到4月3号，在57个感染了SARS-CoV-2的居民中，11人住院治疗（其中3人在重症监护室），另外15人去世（死亡率为26%）。在34个被测序的居民中，27人（79%）的病毒序列可以分为两个聚类，其间仅有一个核苷酸的差异。
结论
有证据表明该专业养老院发生了SARS-CoV-2迅速而广泛的传播。一多半的阳性居民在检测时还是无症状者，但非常可能已具备传播能力。在SARS-CoV-2已经进入该机构后，控制传染的策略如果仅仅集中在有症状居民不足以防止其传播。
本文内容来源自订阅号「NEJM医学前沿」（ID：NEJM-YiXueQianYan）
原链接戳：一养老院新冠阳性者56%检测时无症状，NEJM称无症状传播是抗疫致命弱点