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从1月24日除夕之夜，我参加上海市第一批援鄂医疗队紧急驰援武汉，一直到3月31日随队返回上海，这两个多月可谓我人生中最难忘的一段经历。即便此刻我早已解除隔离与家人团聚，但在武汉我们所经历的每一天，每个画面，每个病人的情况，仍在我脑海徘徊不去、反复重现。入睡前，当我一闭上眼，仿佛又回到了武汉抗疫一线的病房里……几十天的鏖战，当真正离开那种全副武装、每根神经都绷得紧紧的状态，讲真的，我并没能完全适应现在这份暂时的「轻松」。当《呼吸界》编辑邀请我整理思路，回顾这段经历，谈谈作为医者我对新冠疫情有何新启示、新思考时，我手边当时根本没有任何病历资料，但我依然能基本完整地回忆起我印象最深刻的那些病例……
这位老人合并急性胆源性胰腺炎，当时来说真是难度很大……多管齐下的充分治疗后，病情竟然稳住了
有一位60多岁的老年男性病例对我们当时而言是空前的挑战。这位老人当时在外院已确诊为新冠病毒肺炎，因治疗效果不佳转入我队负责的武汉市金银潭医院北三病区，由我具体分管的重症医疗二组负责治疗。患者刚转来时呼吸急促、烦躁不安，很明显缺氧比较严重。我们立即给他上了BiPAP面罩辅助通气，把机器参数和氧浓度调得很高，看看能否稳住，一旦不行就得立即插管。
图片说明：无创BiPAP面罩通气
还好，这个病人比较争气，呼吸状况总算稳住了，我们暂时松了一口气。可化验结果出来后大家一看，他的血直接胆红素、脂肪酶和淀粉酶都很高，加上他有胆结石病史，我们请武汉同济医院消化内科的覃华教授电话会诊后，考虑这位老人合并有急性胆源性胰腺炎（不排除新冠病毒感染胰腺）。这种情况对于我们当时来说真是难度很大，呼吸稳不住还能插管，可胰腺炎要是稳不住，在这个节骨眼上去哪里做ERCP啊？但我们没有退路可选，必须迎难而上。当时我能想到的是两个「必须」：必须把各种治疗以最快的速度给病人加上，打一整套「组合拳」和「重拳」；必须先把病情控制住，才能有余地考虑慢慢降阶梯的事。
我们先对准病人的肺炎采取了一系列行动。抗病毒治疗方面，考虑到病人有胰腺炎，并没有选用洛匹那韦/利托那韦（克力芝），因为这种药物的胃肠道不良反应和胆红素升高的发生率相对较高，我们选用了相对安全的阿比多尔加中成药莲花清瘟；呼吸支持方面，给予持续BiPAP面罩辅助通气，各项参数继续保持调高；激素应用方面，考虑病人在外院出现了氧合指标进行性恶化，且影像学进展迅速，我们判断他属于机体炎症反应过度激活状态，给予甲强80mg qd。我们还对他进行了预防性抗凝治疗。因为病人此时处于卧床休息状态，抗凝治疗能避免出现肺栓塞，我们采取的是低分子肝素皮下注射，每日2次。
与此同时，对病人胰腺炎的治疗也不能落后。胰腺炎的治疗对病人而言是很痛苦的，因为要实行残酷的禁食水（不禁药）。可以想象，病人每天都饿得不行，肯定十分难受，因此医生每次进病房查房时，都积极地对病人做思想工作，管床护士经常安慰他，甚至是号召同一病房的病人一齐上阵，安慰、鼓励加监督，只有这样才能慢慢熬过去；抑制胰腺分泌方面，我们给予病人生长抑素十四肽，静脉泵维持；抗生素的使用，覆盖胆系感染及通过胆道排泄，用头孢哌酮/舒巴坦加上左氧氟沙星。由于患者不能正常进食，肠道功能有紊乱的可能，我们直接给病人吃上肠道微生态调节剂，起到预防和调节的作用，同时给予静脉营养的营养支持，以及包括质子泵抑制剂、利胆药、解痉剂等等其它治疗。
就是在这样给予多管齐下的充分治疗以后，这位老人的病情才总算稳住了，逐渐开始好转。其实别看现在描述得似乎十分简单轻松，在当时，每一个步骤，每一个环节都丝毫不能掉链子，大家时刻盯着病人的情况，稍微取得一点成效那感觉都别提有多高兴了。并且，病人能积极配合治疗也是非常关键的胜利因素。总之，我们就是这样一边治疗，一边与病人「手拉手、心连心」，一起鼓劲加油，大家同在一个战壕，彼此之间成了「生死之交」。
图片说明：给插管的病人行支气管镜操作
病情稳定之后如何逐渐「降阶梯」又是件大事……我们在密切监测病情、精细调节治疗的同时进行了创新
新冠病人的治疗过程中会出现许多转折点，往好的方面讲，治疗能起效果对病人而言是一个转折点，但病情稳定之后如何成功地逐渐「降阶梯」又是一个转折点。很快，我们治疗的这位老人也需要逐渐降阶梯了。激素肯定要减量，抗凝肯定要下调，病人的进食一定要得到恢复。在病人病情稳定3-5天时，我们就将激素剂量减半，但为了稳妥起见，从甲强80mg qd减到40mg qd的时候，又加上了中成药血必净注射液，等减到甲强16mg时再改为5-7天减半，这样逐渐减量直至停用；在患者后期能下床轻微活动时，我们将低分子肝素减为每日1次；观察病人的血脂肪酶和淀粉酶往下走之后，就开始嘱咐病人喝清水，紧接着是喝米汤——吃稀粥——进食少量去油蔬菜……直至病人恢复到低盐低脂饮食；生长抑素的减量，是观察病人的血脂肪酶和淀粉酶接近正常后才开始的，由静脉泵维持减为q6h、q8h、q12h、qd，直至停用；抗生素需要病情稳定后先单用哌拉西林/他唑巴坦，直至停用；其它治疗如利胆药，则需要病人的胆红素降至正常后方才停用。所以，每一个时间节点的把握，都务必掐到位，算得精准仔细。
图片说明：在队友的协助下穿戴防护装备
在后来的恢复期间，这位老人的病情虽说是稳定住了，但恢复得很慢，整个过程中波折不断。经验就是：一边密切监测病情，一边精细调节治疗。并且让我们感到十分欣慰的是，我们团队还在此次救治过程中对一些治疗方案进行了创新，这是我很想与大家分享的：
一、现在大家耳熟能详的康复期血浆疗法在当时可是算「临床研究」的，我们团队与这位老人沟通后，请他加入了瑞金医院瞿介明教授等牵头的「一项评价抗SARS-CoV-2病毒灭活血浆治疗重型新型冠状病毒感染患者的有效性及安全性的随机、双盲、平行对照、单中心临床研究」，我们给他输注了血浆。病人无不良反应，感觉良好；
二、考虑到病人肺部的恢复情况较慢，我们团队请他加入了瞿介明教授等牵头的「间充质干细胞外泌体（MSCs-Exo）雾化治疗COVID-19 MEXCOVID临床研究」，这位老人接受治疗后，自我感觉也非常好；
三、病人用BiPAP面罩无创通气时机器参数下调很慢，最后可降阶梯换为高流量给氧时，对突然取掉面罩空出口部有担心，主要担心氧气不够。于是我们先给病人换成鼻罩，病人试戴两日后感觉不错，放心地换成高流量给氧。据此，我们总结出了更加精细的「四步无创呼吸支持降阶梯治疗方法」：即「BiPAP面罩——BiPAP鼻罩——高流量——鼻导管」，一方面能提高病人的舒适度，另一方面也能降低病人的恐惧感。这一方法在后期的临床应用中得到了病人的欢迎和满意。
四、我们团队创新了一个新的呼吸康复模式，即「患者群体互助呼吸康复训练模式」。具体操作方法步骤是：1、在隔离病房内专门放置一部手机，用这部手机添加病人微信；2、通过微信将中日医院赵红梅教授牵头制订的「2019新型冠状病毒肺炎患者呼吸康复方案」视频发给病人，请他们了解视频内容；3、护士教病人进行呼吸康复训练。（重点教会病房中一名自身素质高且热心为大家服务的病人，由这名病情相对较轻的病人带动和监督房间内其他病情相对较重的病人进行呼吸康复训练。）这种呼吸康复模式的好处，不仅让呼吸康复训练得到了实施，更重要的是病人团体的心理康复。因为重症病房住院时间较长的病人，很容易出现心理方面的问题，我们的目的就是创造一个好的氛围，给大家找事情做，促进病友之间的互相交流和鼓励，病友们在一起就会感觉没有那么难熬。我们这位老年病人也是在同病房病友的监督下，最初先从床上的简单康复训练开始，一直到下地以后的康复训练，每天完成得一丝不苟，收到了非常好的效果。
我分享给大家的这个病例，是我们此次赴武汉救治过程中所有病例的缩影。通过救治新冠病人，给我的体会和启示是：对危重症新冠病人，早期要毫不犹豫地给予多方位、全面、充分地治疗，先将病人的病情稳定住；在密切监测病情、精细调节治疗的同时，病人病情得到稳定后，及时给予降阶梯治疗，直至患者完全康复。对危重症病人一定要全力以赴，穷尽手段和办法，并且在积极救治的同时敢于参加新疗法的临床研究，大胆创新治疗模式。
图片说明：重症医疗二组全体组员返沪登机前合影
作者介绍
熊维宁
上海交通大学医学院附属第九人民医院呼吸科主任，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员，中华医学会呼吸病学分会烟草病学组副组长，中国医师协会呼吸医师分会疾病预防工作委员会委员兼烟草控制工作组副组长，中国康复医学会呼吸康复专业委员会青委组副组长。抗疫期间担任上海市第一批援鄂医疗队医师组副组长。