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王一民医生：到了冬季，流感一直困扰着我们，而且目前最新出现的新冠变异株一直影响着诊疗过程中的行为。因此，我们如何去鉴别流感、如何认识流感目前的形势？如何去正确分辨流感和新冠？我们今天会围绕这些方面和大家进行交流。请王大燕教授为我们分享《近期季节性流感和人感染动物流感疫情形势》，希望以此能提高我们对流感的警惕。
王大燕教授：我和大家分享一下季节性流感和人感染动物流感疫情相关的形势，数据来源基于我国现有的流感相关监测，包括全面监测和哨点监测。
「哨点监测」包括门急诊流感样病例（ILI）哨点监测系统，包括位于全国的554家国家级哨点医院，410家国家级网络实验室，监测流感活动强度、病原学变化，推荐疫苗株；住院SARI哨点监测25家，开展流感疾病负担监测和研究。
还有流感「全面监测」，季节性流感、高致病性禽流感属于国家法定报告传染病监测的内容，所有医疗机构可以通过系统进行上报。此外，全面监测还包括流感样病例或急性呼吸道感染（ILI/ARI）暴发的监测，来进行事件报告、病原检测。
除了这种季节性流感相关的全面监测和哨点监测，对于「人感染动物流感」方面，我们还有一些评估其风险的相关监测，如禽流感相关环境监测，职业暴露人群血清学检测等等。
一、近期季节性流感疫情形势
我基于「哨点监测」的数据来同大家来汇报。
图中红线是2021年我国南北方省份「门急诊流感样病例百分比（ILI%）」，可以看到北方省份的ILI%持续上升；南方省份的ILI%有所波动，和前几年新冠疫情出现之前相比，ILI%还是略有升高的。
这是上一周哨点监测ILI标本季节性流感病毒检测情况：
南北方省份按照监测方案要求，采样检测了将近1万份标本，其中1000多份流感病毒检测呈阳性，总体阳性率超过10%（如果大家关注了我们去年的监测情况，就可以发现今年的流感病毒阳性率明显高于去年同期）。来具体看看南/北方省份ILI标本季节性流感病毒检测阳性率的变化趋势：
自去年新冠疫情出现后，三月起去年流感活动比较低，但再看2021年的流感病毒检测阳性率，南方省份从3月份以来就一直处于上升趋势，北方省份在5月曾出现高峰，近期又再次出现上升趋势。
再具体分析，南方各省份的流感阳性率普遍高于北方省份，个别省份已经达到或超过往年（新冠大流行之前的）峰值水平：
北方省份中，北京，河南，天津，河北，山东，辽宁，陕西这些省份的流感阳性率都或多或少呈现上升趋势，所以请大家密切关注流感活动水平：
这是南、北方省份ILI聚集性暴发疫情时间分布（按疫情报告时间统计）：
「流感样病例（ILI）暴发疫情」的定义是指：一周内，同一地区或单位内出现10例及以上流感样病例，经县（区）级疾病预防控制机构核实确认，并通过「中国流感监测信息系统」报告的疫情事件定义为1起流感样病例暴发疫情。
通过监测结果来看，无论是南方省份还是北方省份，今年近期的流感样病例暴发疫情都显著高于去年同期。
我国季节性流感病毒型别/亚型地区分布（2021年44周至47周）：各省份检出的都是B(Victoria)为主，其他基本上检测不到。
我们再看看全球的流感活动情况。全球范围内，流感活动水平仍然较低，但是与去年相比，流感阳性检出量略有增加。A型流感与B(Victoria)系流感病毒共同流行。
其他国家中，美国：近期（以下数据为第46周）的流感样病例百分比也呈现上升趋势，ILI门诊监测网络报告ILI%为2.2%，比上周2.1%稍高，仍低于国家基线2.5%，季节性流感活动仍处于低水平。而美国肺炎、流感和COVID-19死亡监测已经远远超过了基线水平——第46周报告的死亡人数占全部死亡人数的14.4%，高于同期流行阈值水平6.1%。经过详细分析，在本周的2408个PIC死亡人群中，有1699人死于COVID-19（右图灰蓝色部分）、6人为流感死亡患者。表明新冠是PIC死亡人数增加的主要原因。
美国的实验室监测数据显示，临床实验室共检测标本40167份，流感病毒阳性样本415份，阳性率为1.0%，其中A型为389份（93.7%），B型为26份（6.3%）。美国公共卫生实验室共检测标本10781份，流感病毒阳性样本125份，123份（98.4%）为A型流感，其中102份为A（H3N2），其余为A型（分型未显示）；2份（1.6%）为B型（分系未显示）。
加拿大：第46周，共23份实验室检测样本呈流感阳性，报告实验室进行了16630份标本的检测，检测阳性率为0.13%，明显低于过去六个流行季报告平均值（4508份阳性标本，阳性率4.6%）。流感检测量与前几个流行季有所差别，流感活动处于极低水平。整体ILI就诊率为1.04%，相比于之前的流行季，哨点医院报告的人数减少。
图：（左）加拿大流感病原监测周分布；（右）加拿大流感样病例监测周分布
中国香港：最新监测数据显示，本地季节性流感活跃程度维持在低水平。在第47周所收集到的1462个呼吸道样本中，有5份样本呈流感阳性，包括3株（60%）甲型H1流感、2株（40%）甲型H3以及2株（40%）乙型流感。流感病毒阳性率为0.34%，低于前一周水平，且低于9.21%的基线水平。
图：（左）香港定点普通科诊所流感样病例监测周分布；（右）香港定点私家医生流感样病例监测周分布
图：香港流感病原监测周分布
中国台湾：第46周，社区流感病毒活动度低，近4周社区主要检出其他呼吸道病毒。流感样病例门急诊就诊人次近期上升，但仍处于低点。本流感季（自2021年10月1日起）尚无流感并发重症病例。实验室传染病自动通报系统报告流感病毒阳性检数低，近4周检出流感病毒A型占26%，B型占74%。
我们总结一下近期的季节性流感疫情情况：
2021年3月份以来，流感活动水平高于去年同期，近期，南、北方省份流感阳性率均有较快升高，流感聚集性疫情明显增多，部分省份已进入流感高发季节，需要加强监测，医疗机构做好应对准备。
而且，2020年新冠疫情出现之后，流感曾经呈现低水平流行，去年冬季其实是没有流感高峰的，这就导致人群「预存免疫力」下降，而咱们的流感疫苗接种率又非常低，所以 我们需要持续加强病毒变异监测和流感疫苗接种，特别是在高危人群中。
（关于流感疫苗，冯录召教授已经在上期进行了详细介绍）
二、近期人感染动物流感疫情形势
除了季节性流感，为什么我们还要关注人感染动物流感呢？因为季节性「甲型」流感与「动物」流感病毒重配后，可能会出现具有「大流行潜力」的流感病毒株，而季节性甲型流感病毒均直接来自大流行流感病毒，两者密切相关。
坦率地说，我们并不知道下一次流感大流行会在什么时间、什么地点，以什么形式出现，我们能做的就是加强监测、加强预警。在这个过程中，人感染动物流感的监测就显得特别重要。
我们近期最关注的是「人感染禽流感」，这张图显示的是人感染禽流感病例出现的情况，长线条提示它持续存在，如H5N1、H9N2、H5N6等等，就在2021年，我国还出现了新型重配的H10N3禽流感造成的人感染病例。（来源：Wang DY et. al. Cold Spring Harb Perspect Med 2020）
重点讲下这几个今年依然造成人感染病例的禽流感病毒亚型，以及其他可能具有风险的禽流感病毒亚型，甲型流感病毒分为很多型别，野生水禽是甲型流感病毒的天然宿主。
从上世纪90年代以来，大家比较关注的是H5亚型（H5N1/H5N6/H5N8），我国2016年之后无新增H5N1禽流感病例，但在10~11月份，欧洲部分地区的H5N1禽流感暴发疫情已经超过其他亚型的H5疫情，随着候鸟的迁徙，也有可能造成我国的野禽感染，进而造成家禽感染。（来源：WHO, 2020）
H5N8就是一个例子，2020年以来，我国山西、山东、北京、江苏、宁夏等地报道了在野生天鹅或野禽中检测到H5N8禽流感，并导致禽类死亡。随后，2021在我国多地家禽中也有检出。2021年2月，俄罗斯报告了7例人感染H5N8病例，病例为暴发H5N8的农场工作人员（其中只有一人有确切H5N8亚型病原学诊断依据）。均无症状。
2020年初以来在禽间引起暴发的H5N8病毒绝大部分为高致病性H5 2.3.4.4b分支的变种病毒，这个分支的病毒在进化上主要分为两个亚分支，亚分支内的病毒高度同源。俄罗斯人分离株所在的亚分支与疫苗株 A/福建三元/21099/2017 相比，HA1上有三个位点突变。T140A突变位于抗原决定簇A。
从人感染高致病性H5N8禽流感病原学分析来看，其致病性强（小鼠半数致死剂量(LD50)为2.4 ± 0.4 log10EID50）、对药物敏感（扎那米韦/奥司他韦IC50为0.60 / 0.52 nM），从受体结合特性等等来看，它依然是禽源病毒，未发现增加病毒哺乳动物适应性的突变，雪貂实验表明直接接触和空气接触均不能有效传播（数据来源：俄罗斯国家病毒与生物技术研究中心 State Research Center of Virology and Biotechnology VECTOR）。但是，考虑到家禽中已经出现了感染，大家在诊疗中需要关注。
另外，还有人感染高致病性H5N6禽流感病例，2014年4月四川首次报道，全球50余例（其中1例来自老挝，其余均来自国内），病死率约60%，主要结合α2,3禽流感受体，对NA抑制剂、聚合酶抑制剂类药物敏感。我们在环境监测中发现，活禽市场中是持续有H5N6亚型禽流感病毒检出的，今年的病例数也高于往年，所以也提醒大家关注。
H7亚型 是曾经导致人感染病例数最多的禽流感病毒亚型，我国内地累计报告人感染H7N9禽流感病例1537例，病死率39.8%，2019年4月之后无新增病例。
H9亚型：2013年以来我国报告近70个病例，我国人感染H9N2禽流感绝大多数为轻症，病例以ILI监测系统发现为主，结合α2,6人流感受体，它造成的病例主要是在儿童。禽流感相关环境样本H9阳性率在各亚型中最高（rRT-PCR）
今年，H10亚型（H10N8/H10N7/H10N3）再次进入了我们的视野，目前都是散发的个案。早在2013年11月至2014年2月，我国江西省先后报告了3例人感染H10N8亚型禽流感病毒病例，其中2例死亡。因为当时正值H7N9疫情的高发阶段，所以H10N8的出现又引起了全球关注，之后未再有H10N8病例报告，其他国家和地区也未曾报告。目前尚也很少能够在禽间检出，所以它的风险相对较低，但是仍需要加强H10亚型的监测。
人感染H10N7亚型禽流感病毒病例在我国没有报告，在其他国家有轻症的病例报告，2004年，埃及2名1岁婴幼儿出现发烧和咳嗽的症状，随后康复，从2名患儿采集的标本中分离到H10N7亚型禽流感病毒。其中1名患儿的父亲为家禽销售商，曾去过杜姆亚特地区，该地的野鸭标本中曾分离出H10N7禽流感病毒。2010年3月，澳大利亚一个养鸡场发生H10N7禽流感疫情，参与处置的7名屠宰场工人出现结膜炎和轻微的呼吸道症状，对7名工人采集的标本进行检测，2人确诊为H10N7禽流感感染病例。
今年，江苏省发现了一例人感染H10N3禽流感，提醒大家注意，既往无H10N3亚型禽流感病毒感染人报告，不过基于扬州大学近期发表的一篇公开文章显示，2019年就已经有相同的病毒在鸡身上被检测并分离到，它的内部基因同H7N9及部分H5N6一样，来自于H9N2亚型，受体结合位点226-228位由QSG突变为QSS，提示它结合人受体的能力增强，这就导致它具有双受体的结合特征——既能结合人流感受体、也能结合禽流感受体。
对于监测方面，我们不仅做流感病毒的变异、活动监测等，同时也做抗流感病毒药物耐药性的监测。目前的监测数据显示，流感病毒仍然对NA抑制剂、聚合酶抑制剂敏感，而烷胺类药物已经耐药多年了，早已不再推荐。
今年7月，国家卫生健康委发布了《人感染动物源性流感预防控制技术指南（试行）》，与既往我国人感染动物源性流感疫情防控工作内容相比，《指南》突出对以下内容进行了规范：
1、在常规的病例发现和报告途径外，明确高等院校、科研院所、独立医学实验室、检验检疫等机构在开展人类相关标本检测时，应按照规定的流程进行信息报告、样本报送等工作。
2、明确各省首例人感染某型动物源性流感病毒病例，在省级做出疑似诊断后，需待中国疾控中心实验室复核后，再做出确诊诊断；对于既往未在我国发现过的人感染动物源性流感首例病例，需由国家卫生健康委组织专家组进行诊断确认。
3、首次明确可疑暴露者概念，指暴露于动物源性流感病毒检测阳性的动物、环境，且暴露时未采取有效防护的养殖、屠宰、贩卖、运输、加工等人员。同时要求可疑暴露者在脱离阳性动物、环境暴露后，应进行自我医学观察10天，并针对不同观察结果的处置进行了规范。
4、明确了针对病例开展标本采集和实验室检测的策略，以及相关工作开展的时间节点和生物安全要求。
5、进一步规范了个人感染防护和消毒的要求，同时制定了《人感染动物源性流感医院感染预防与控制技术指引》，作为《指南》附件一并印发。
小结
全球及我国动物禽流感疫情持续存在，对人造成感染风险，如H5-H9-H10-H7（这个顺序基本是感染可能性的顺序），未来仍会继续出现人感染禽流感病例，呼吸界的各位医生朋友在诊治过程中，也要关注患者有没有病死禽的接触史等等。
未来也不排除出现继续出现感染新亚型流感病毒病例的可能。
从风险评估来说，目前这些病毒尚不具备持续人传人能力，需要加强病原学监测，密切跟踪病毒变异情况。
医疗机构要加强早诊早治，降低人感染高致病性禽流感的病死率。人感染高致病性禽流感早期的症状与其它呼吸道病毒感染很难区分，但往往会很快转为肺炎并引发其他并发症，所以早诊早治才能降低病死率。
* 致谢：国家流感中心、全国流感监测网络、WHO全球流感监测和应对系统。
本期直播嘉宾
王大燕
中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所国家流感中心主任，研究员，博士生导师。曾获国务院政府特殊津贴，入选国家百千万人才工程、万人计划中青年科技创新领军人才等；曾获国家科学技术进步奖特等奖1次、省部级1等奖4次。中华医学会病毒学分会秘书长；中华预防医学会流感预防控制工作委员会副主任。入选首批“国家健康科普专家库”成员。
本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢王大燕教授的审阅修改！
* 感谢赛诺菲巴斯德对本次直播的大力支持！