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引言
抗击新冠疫情的过程中，我们遇到过许多重症型患者，起病初期发展比较隐匿，有的以消化道症状为首发，后出现呼吸道症状，在短短时间内进展速度加快，许多患者入院一周后肺部病变明显，症状较重，呼吸频率十分快，普通鼻导管吸氧流量、氧浓度和通气压力等均难以满足治疗需要。我们通过此医案的分享，着重想探讨的是，经鼻高流量吸氧与无创通气治疗新冠肺炎急性低氧呼吸衰竭，到底孰优孰劣？
本来患者SPO2维持在93%左右，可活动后又下降至80-85%……针对患者D2聚体明显增高的情况，我们格外注意护理按摩其下肢，避免血栓形成
这是一位70岁的女性患者。入院前，患者主诉症状为呕吐、腹泻、发热10余天，同时伴气喘3天。通过问诊我们了解到，该患者于1月26日与发热病人有过接触，之后便出现2次呕吐，呕吐物为非咖啡色胃内容物，并腹泻2次（黄色稀糊状便），同时还伴有低热，纳差乏力，体温始终在37.3-37.6摄氏度徘徊。1月29日，患者在武汉某医院做肺部CT，显示为双肺感染。30日来到我院门诊就诊。
我们首先给予莫西沙星、利巴韦林、甲强龙静脉滴注治疗1周，丙球治疗3天，但患者病情并无好转，同时近3天又出现气喘、呼吸困难，且活动后加重。2月5日，患者出现高热，高烧达39.6摄氏度，收治入院治疗。
患者既往史有血糖增高，但并未作过处理，无高血压、肺病等疾病。患者入院查体的情况：T37.6℃，R32次/分，BP130/80，SPO2 76%（吸空气下），神志清，急性病容，呼吸急促，有三凹征。BMI 25。辅助检查结果为：血常规：中性粒细胞9.6×10^9/L，中性粒细胞90.4%，淋巴细胞4.3%，绝对值0.4×10^9/L，嗜酸粒细胞0.1%；白蛋白26.2g/L，BNP626pg/L，CRP37mg/L，D2聚体>8.0ug/ml，纤维蛋白原1.88g/L，肌钙蛋白29.5ng/L，LDH355U/L，血糖8.5mmol/L 。2月5日CT提示为双肺弥漫毛玻璃影，双侧少许胸腔积液（下图）。
患者的入院诊断为：病毒性肺炎，I型呼吸衰竭。入院后，患者的精神紧张，情绪低落，呼吸急促，我们立即予以鼻导管高流量吸氧，血氧饱和度在81%-92%之间波动，后改为经鼻高流量吸氧（high flows through nasal cannulae, HFNC）。
我们对该患者的高流量经鼻吸氧参数设置为：温度31℃，流量40L/min，吸入氧浓度60%，后逐渐提高流量至70升/min，SPO2维持在93%左右。可患者活动后SPO2又下降至80-85%，新冠病毒核酸结果阳性，同时患者的消化道症状明显。
问题：面对患者SPO2下降我们应该如何调整用药？患者还有D2聚体明显增高的情况，应如何处理？
面对这种情况，我们对患者予以了抑酸护胃、调节肠道菌群、提高免疫力等对症治疗，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎、利巴韦林抗病毒，甲强龙160mg冲击治疗2天减量为80mg，并逐步减量。加强白蛋白、较大剂量氨溴索静滴，包括牛奶、营养粉等半流质饮食等支持治疗。与此同时，还对患者进行了心理疏导，消除其焦虑情绪，反复叮嘱患者卧床休息，减少氧耗，鼓励她少量多次进食。
针对患者D2聚体明显增高的情况，我们格外注意护理按摩患者的下肢，以避免血栓形成。
2月16日起，我们开始对该患者予以中药治疗，并保持其大便通畅。经以上治疗后，患者的气喘症状逐步好转，SPO2逐步上升至98%（HFNC治疗下），逐步下调HFNC氧浓度。2月17日复查：C-反应蛋白 6.260mg/L，白细胞 8.8*10^9/L，红细胞数 3.0*10^12/L，血红蛋白浓度 95g/L，中性粒细胞% 86.40%，淋巴细胞绝对值 0.9*10^9/L，降钙素原（PCT）0.145ng/ml；D-二聚体含量 6.55ug/mL。患者的症状及各项实验室检查较前有了明显好转。
2月20日，患者的HFNC改为储氧面罩（氧流量5-7升/min），SPO2 98%，呼吸频率22次/min。患者精神、食欲明显好转，停用静脉输液。2月20日及22日复查新冠病毒核酸2次阴性。2月21日复查CT明显好转。（见下图)
我们比较了全球各新冠肺炎指南关于NIV和HFNC的推荐，发现各指南之间差异较大……对于某些患有严重急性呼吸道综合症（SARS）、禽流感患者，NIV是一种早期治疗的选择
首先分析一下该患者的病例特征：（1）70岁高龄女性，无心肺基础疾病史；（2）气喘，高热病程10天入院;（3）呼吸频率30次/分，SpO276%（静息、呼吸空气状态下），外周血淋巴细胞明显减少和/或进行性下降，CT肺部病灶范围广，SARS COV-2核酸阳性，符合重症型。
讨论
我们早期对该患者使用高流量HFNC氧疗，其通气流量从30-40 L /min左右开始。嘱患者尽量不要张口呼吸，同时让患者戴外科口罩减少气溶胶的播散，待其耐受后，我们逐步增加通气流量至50-70升/分，以保持肺部有一定水平的PEEP，改善氧合，并配合中药及对症支持治疗，让其大便顺畅。
考虑到该患者年龄较大，卧床＞3 d，呼吸衰竭，D2聚体明显增高，虽然她无肥胖、冠心病、VTE和下肢静脉曲张等病史，但VTE的风险仍然较高，此时应指导其在床上进行主动活动，护理协助被动活动等，预防VTE。
该患者肺部病变明显、症状较重、呼吸频率较快，普通鼻导管吸氧流量、氧浓度和通气压力等难以满足临床需要，因此，我们可以早期使用高流量HFNC，并且密切观察，随时气管插管机械通气。HFNC操作较为简便，非专科医生经简单培训后也可完成，同时患者容易配合，该患者诉HFNC的高流量气流能直接输送入气道，呼吸费力的情况缓解，不存在无创呼吸机需要专业培训、患者出现人机不协调等情况，改善了患者的氧合。
无创通气（NIV）和HFNC均为新冠病毒肺炎低氧血症的治疗方式，但是两者的选择目前仍有较大争议，各个新冠肺炎的指南也不尽相同，因此我们比较了全球各新冠肺炎指南关于NIV和HFNC的推荐，发现各指南之间差异较大，这些意见主要是基于各个国家的先前救治新冠肺炎的临床经验[1-6]，即用于COVID-19的NIV/HFNC失败率高，有延迟插管的风险，特别是使用NIV。因此，一些国家的指南[1-6]不推荐NIV用于新冠病毒肺炎低氧血症的治疗。也有一些指南[2-9]不推荐HFNC。而世界危重病学会[10], 美国NIH[11], 澳大利亚[12]及德国指南[13]认为HFNC优于NIV，相反英国NHS指南[9,14]认为NIV优于HFNC。
既往研究发现，对于某些患有严重急性呼吸道综合症（SARS）、禽流感患者，NIV是一种早期治疗的选择[15-16]。尽管在非ARDS和轻度ARDS中NIV的插管率较低[17]，但NIV并未显示出对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的绝对益处，甚至是预后不良，例如在SARS与MERS患者中[18-20]。
对于新冠肺炎之前有报道[21]发现，52例患者中有29例（56％）在ICU入院时进行了无创通气，其中22例（76％）需要进一步的经气管插管和有创机械通气。需要无创通气的患者的ICU死亡率为23（79％），因此不建议将NIV用于病毒感染并发肺炎的患者[21]。
尽管NIV暂时改善了ARDS患者的氧合，但这种方法并不一定会改变疾病的进程[22]。而研究证明，在轻度至中度ARDS患者的COVID-19患者中，HFNC可以避免插管[23,24]。
HFNC作为一种新的呼吸支持技术近些年在临床得到广泛应用，该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞及连接呼吸管路，能够给患者提供相对恒定的吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）氧气，并通过鼻塞进行氧疗，具有很好的舒适性。在临床应用中疗效最明显的是急性低氧性呼吸衰竭的患者，与常规氧疗和无创通气对比，能够降低病死率及插管[25, 26]。
最新的荟萃分析[27]也显示与普通鼻导管吸氧比较，HFNC可能降低新冠肺炎急性低氧血症的气管插管，但对于低氧合指数的COVID-19患者HFNC的失败率增高[28]。对于HFNC气溶胶播散的风险目前认为较低[29]。
考虑到以上因素，在获得进一步证据之前，HFNC可能比NIV更适合用于COVID-19导致的低氧血症。但对于某些特定情况的COVID-19患者，如有COPD、高碳酸血症的COVID-19患者仍应选择NIV。而且对于HFNC/NIV均必须密切观察病情变化，避免延迟有创通气造成预后不良。
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专家介绍
谢佳星
广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师，内科学博士。中国医师协会呼吸医师分会青年委员，欧洲呼吸学会会员。主要研究方向：重症哮喘、嗜酸粒细胞浸润相关肺疾病、过敏性疾病、慢性咳嗽等慢性气道炎症性疾病。作为专家组成员参与「嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识」、「肺部嗜酸性粒细胞浸润相关疾病诊治规范多学科专家共识」的制定，获得国家自然科学基金青年基金项目一项，参与国家自然科学基金课题项目十一项，以第一作者发表SCI收录论文7篇，参与多项发明专利的研发。主编《肺部嗜酸性粒细胞浸润相关疾病鉴别诊断》（2020年出版），参编《喘息样发作疾病鉴别诊断》，《慢性咳嗽》等书籍。2017年获欧洲呼吸学会奖学金前往英国国家心肺研究所学习。