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间质性肺疾病本就是呼吸医生所面临的严峻挑战，若再与新冠肺炎相遇，挑战则愈发艰巨。当前为新冠肺炎的常态化防控时期，因此我们更需要探讨间质性肺疾病与新冠肺炎之间的诸多问题以及临床挑战。现从间质性肺疾病特征、新型冠状病毒肺炎临床特征、间质性肺疾病与新冠肺炎的鉴别、间质性肺疾病并新冠肺炎的处理要点等几个方面来进行探讨。
ILD/DPLD种类繁多，国际上将其分为四大类，患者存在呼吸困难、低氧血症，双肺弥漫性改变
左图来源于网络
间质性肺疾病简称ILD，主要指各种已知、未知原因导致肺间质损伤而产生的弥漫性肺疾病。间质包括肺泡间隔、小叶间隔，支气管、血管周围鞘以及脏层胸膜。间质明显地构成了肺的支架，它是支撑肺组织的。肺间质的主要构成是肺泡间隔（肺泡上皮与血管内皮细胞之间），其紧邻肺泡腔，因此间质损害时，一定会影响到肺泡腔这样的肺实质，所以我们也叫弥漫性实质肺疾病，简称DPLD。所谓已知、未知原因，则包括环境、病原体、病毒、化学物质等等，都是可导致损伤的因素。当然，遗传易感也是因素之一。无论何种原因，都是首先导致肺泡上皮的损伤，当肺脏修复不全时，可能在这些部位遗留炎症和纤维化，这种炎症和纤维化的形式和程度相异，它导致我们临床上各式不同类型的间质性肺炎。间质性肺炎因其病变特征，主要导致病人的换气功能障碍，因此病人具有呼吸困难、低氧血症，同时胸部影像呈弥漫性的改变。这就是间质性肺疾病或弥漫性实质肺疾病的基本概念或特点。
间质性肺疾病应该说是「一组疾病」，目前有200-300多种，种类繁多。国际上目前将这一组疾病分为四大类：已知原因的DPLD，包括环境（无机粉尘，如硅沉着病……，有机粉尘（主要是过敏性肺炎），一些药物，结缔组织疾病……，这些我们都把它划为已知原因的；如结节病、过敏性肺炎，这些是以肉芽菌病变为特征的ILD；还有一些较罕见的疾病，大多数是间质性肺疾病，如淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症（PLCH）等等；临床上还有50%以上的一组疾病，目前原因还不是很清楚，我们把它叫做特发性间质性肺炎，简称IIP。根据其临床影像病理分为不同类型。总而言之，间质性肺疾病（ILD/DPLD）是一组以肺泡单位炎症和间质纤维化为基本病变特征的异质性非肿瘤性和非感染性的弥漫性肺部疾病的总称。
新冠肺炎症状可轻可重，据其临床症状加影像学表现和血气分析，可分为轻型、普通型、重型和危重型4个类型
新型冠状病毒肺炎是一种新发的急性呼吸道传染病。2019年12月首先在武汉以不明原因肺炎为起点，很快我国将它识别并分离出一种新型冠状病毒。所引起的疾病叫新冠肺炎，国际病毒分类学委员会命名这种病毒为SARS-CoV2。2020年2月11日，WHO将新型冠状病毒感染的肺炎命名为「COVID-19」。
新冠肺炎主要是由新型冠状病毒（SARS-CoV2）引起的急性呼吸道传染性疾病。它主要以侵犯呼吸道，尤其肺脏为主，主要表现为病毒性肺炎，但它也侵犯其他一些脏器系统，包括心脏、胃肠道、肾脏、淋巴组织、血液等等。因此新型冠状病毒肺炎也叫冠状病毒病2019（COVID-19）。它的传染源主要是感染了新冠病毒的患者，包括隐性感染者。传播途径主要为经飞沫或密切接触的传播，同时也包括其他途径传播，如气溶胶（密闭空间内长时间暴露）传播。
除无症状表现的新冠肺炎，新冠肺炎的主要症状就是全身发热、乏力，呼吸道主要症状为干咳，也有一些如鼻塞、流涕、咽痛，还有肌痛、腹泻。这些症状可轻可重，轻症可为低热、轻微乏力，有少部分患者可迅速进展为呼吸困难，呼吸衰竭，呈现ARDS表现，甚至脓毒症休克。根据临床症状，加上影像学表现和血气分析，可以将新冠肺炎分为轻型、普通型、重型和危重型这四个类型。
磨玻璃样改变可在最初期时最为明显，其余病变都是在患者最重时期最为明显，但病变会随病情的缓解得到明显吸收，包括间质性的增厚也会有明显吸收
新冠肺炎除了临床症状表现以外，影像学也是其非常突出的一个特点，能帮助我们诊断疾病。新冠肺炎影像学的病变形式，早期以斑片磨玻璃表现为主，也可表现为实性结节、斑片。进展期可表现为双肺弥漫分布磨玻璃样改变，或者严重者可双肺实变。其分布早期可表现为局灶性，但以多发病灶为多见，病变主要以中外肺野、胸膜下区，支气管血管束分布较为明显。
以上为主要来自武汉的一些研究报告，总结了300多例新冠肺炎的影像学特征。双肺实变的达80.7%，下肺76.5%，这种间质性改变表现为小叶间隔增厚，占约60%。
临床发现，新冠肺炎除具有以上特征，各特征在不同时期其表现也不尽相同。上图为文献报道的一名新冠肺炎病例的肺部HRCT动态变化图，左上方图a为患者发病第2天，可见双下肺有斑片状磨玻璃样改变；右上方图b为患者发病8天后，病变范围增大，病变形式与之前不同，实变较为明显，还可看到一些小叶间隔和索条样改变；随着病情演变，左下方图c为患者发病17天后，可见病灶开始吸收，有磨玻璃样改变，但与早期的磨玻璃改变不太一样，可见一些小叶间隔增厚，以及索条样改变；右下方图d为患者发病第25天，病灶进一步吸收，只表现为一种很淡薄的磨玻璃样改变，患者病情得到缓解。
上图为另一个文献报道的新冠肺炎病例，为更早期的肺部HRCT动态变化。左上图A为病变第1天时，只在右下肺可见斑片状磨玻璃样改变；右上图B为病变第6天时，病灶明显增大，可见磨玻璃小叶内间隔的增厚，可见一些像网格样的改变；左下图C为病变第11天时，病灶变得更实，但病变面积有进一步缩小，有磨玻璃样改变；右下图D为病变第20天时，病变基本上完全吸收，病情完全恢复。
上图为另一个新冠肺炎病例，左上图A为病变第10天的肺部HRCT，可以看到双肺有弥漫的磨玻璃样改变，同时可见小叶间隔的增厚；右上图B为病变第13天时，病变进一步进展，小叶间隔增厚越来越明显，局部有一些不规则的索条，还有牵拉性支气管扩张；左下图C为病变第16天，病变进一步进展，磨玻璃样改变进一步弥散，小叶间隔增厚比较明显；经治疗后，右下图D为病变第36天时，可见大部分病灶都吸收了，遗留一些磨玻璃样改变和不规则的索条，右下肺有较粗的一些索条、小叶间隔增厚、牵拉性支气管扩张。
上图为另一个新冠肺炎病例，上图A可见左下肺胸膜下有一些很淡薄的磨玻璃样改变，下图B为3星期后的肺部HRCT，可见双肺都有较明显的网格、索条，还有牵拉性的支气管扩张。该病例一定经历了一段较重的时期，之后病灶吸收，遗留下这些病变。
中南大学对32个新冠肺炎病人的肺部HRCT进行了随访和总结分析，他们主要分析病人肺部病变最早时的CT、病情最重时的CT以及随访期间的CT，发现无论什么时期，都可见磨玻璃样改变，磨玻璃样改变伴有实变，亦或是实变、间质性改变……支气管征象、不规则的索条、实质条带等等，除了磨玻璃样改变可在最初期时最为明显，其余这些病变实际上都是在患者最重的时期最为明显。尽管如此，这些病变也会随着病情的缓解有明显吸收，包括间质性的增厚都会有明显吸收。
从影像学中我们可以看到，新冠肺炎会造成肺部有磨玻璃样改变、实变、小叶间隔的增厚。病变过程先从磨玻璃样到实变，再到小叶间隔增厚，最后有的会完全吸收，有的则会遗留一些如网格、索条的病变。
观察新冠肺炎后的肺纤维化，需要考虑间质性肺炎的改变是哪些类型？严重程度怎样？哪些因素可能影响它？对预后会产生哪些影响？
新冠肺炎也有与之对应的病理特点，比如在重症阶段可以看到明显的肺泡腔内浆液、纤维蛋白性渗出、透明膜形成，渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，多核细胞易见。II型肺泡上皮细胞脱落，吞噬细胞内可见包涵体，肺泡隔血管内透明血栓形成，肺组织灶性出血、坏死。
除了肺上的改变以外，其他脏器包括脾脏、血液系统、淋巴可能都有不同程度的受损改变。如脾脏缩小，淋巴细胞数量减少，灶性出血坏死。其他脏器可出现不同程度充血和炎症细胞浸润的表现。
一般情况如这种比较明显的渗出，包括透明膜形成都是与弥漫性肺损伤（DAD/ ARDS）相对应的。上图来自于文献中所看到的一个病例报告，该患者在进行肿瘤切除时，当时的影像学资料还没有很明显的改变，但在患者术后，其影像学还尚未显示明显改变时，其病理已显示出较明显的改变。箭头处是我打的标记，可以看到肺泡腔有一些出血，有一些巨噬细胞，同时还可以看到肺泡间隔的增厚，有很多纤维素性的渗出伴有出血改变。
可以明显看到肺泡上皮脱落，上皮反应性增生，同时有一些包涵体，有含铁血黄素沉着的细胞，还有机化的形成，伴炎症细胞渗出，可见少量淋巴细胞。
新冠肺炎急性期都显示有这种间质性的改变，或者说纤维化的改变。前面讲过新冠病毒也被称作SARS-CoV2，而我们对SARS病毒应该更为熟悉，SARS也表现为弥漫性的肺损伤，早期也呈间质性的改变，一些会遗留肺纤维化，但后来逐渐都会吸收。上图为一个文献中的数据，对71个病人随访了15年，发现绝大多数纤维化的改变都在2年内吸收好转，肺功能得到恢复。当随访15年时，只有约4.6%的患者遗留肺纤维化的改变，而大部分早期的所谓肺纤维化改变都已吸收。
由此，我们也可能会想到，新冠肺炎后的肺纤维化会是什么样子呢？我认为目前我们对新冠肺炎的观察时间还尚短，很难回答它后期会是什么样的情况，还需要进一步观察，到底有多少人遗留真正的间质性改变？或者说间质性肺炎的改变会变成什么样的类型？严重程度到底什么样？哪些因素可以影响它？它对预后又会产生哪些影响？这些都是我们后期需要进一步研究的。
新冠肺炎因其急性、有明显的病毒感染相关征象，尤其在其病理改变时的几大特征，需要我们将它与间质性肺疾病相鉴别
对新冠肺炎的急性改变，我们应该进行充分认识。新冠肺炎的临床表现是呼吸道的表现，有咳嗽（干咳）、呼吸困难、发烧。影像学为双肺弥漫分布的改变。病理有弥漫肺泡损伤、炎症细胞浸润、纤维素渗出、机化/胶原沉积。这些改变都是间质性肺疾病一致，其都有共同的临床影像和病理改变的特点。但新冠肺炎除了这些改变以外，还有一些与间质性肺疾病非常不一样的表现。它的已知原因是由SARS-CoV2所引发，是一个急性的、有明显的病毒感染相关的征象，尤其在它病理改变时，除了看到有间质性的损害以外，肺泡上皮、巨噬细胞里都含有病毒颗粒。正因如此，所以它才具备明显的传染性。这是我们要尤其注意到的，从这几个特点把它与一般的间质性肺疾病区别开来。
新冠肺炎是急性的传染病，而间质性肺疾病大多是慢性的疾病。我们并不是要把所有的间质性肺疾病都拿去与新冠肺炎相鉴别，而是要把那些间质性肺疾病中表现为急性或者相对急性的、有磨玻璃样改变的影像学表现，或者说有实变的改变为主，这些是尤其需要我们进行鉴别的。
在已知原因里，如过敏性肺炎，一些药物性的肺损害，还有一些结缔组织疾病。而在不明原因里，特发肺间质性肺炎，虽然多是是慢性和亚急性的，但一些类型呈多发斑片或弥漫磨玻璃样改变，实变，等如急性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎；一些比较罕见的，如慢性嗜酸粒细胞性肺炎，或者说急性嗜酸粒细胞性肺炎，它们的影像学也是比较明显的弥漫的磨玻璃或者实变改变特征，这些都需要我们与新冠肺炎进行鉴别。
病例1
这是一个56岁的女性，她间断发热、伴呼吸困难2周，影像学可见双肺多发斑片的磨玻璃样改变，还有一些实变。在新冠肺炎流行期间，我们很显然需要对她进行鉴别诊断。对病人除了关注有无新冠肺炎的一些特征以外，我们还要寻找其它引起这些改变的原因，比如一个病人有发烧，因为间质性肺炎有很多与结缔组织疾病相关，我们要对相关方面进行寻找。从图中下方的这些具体表现，加之患者又是女性，可提示是否有结缔组织疾病。
我们对她进行进一步的抗核抗体检查，发现抗核抗体为阳性，1:160。肌炎抗体：抗EJ抗体（+++），为阳性。因此，结合这些检查可诊断为抗合成酶综合征。对这个病人，在新冠肺炎流行的这个时间段，有几个关键鉴别点：1）流行病学史。经过详细、系列的询问来了解；2）结缔组织病肺外表现；3）特异性抗体。患者有特异性抗体，同时新冠肺炎病毒的核酸检测为阴性，因此我们可以诊断她为抗合成酶综合征相关的间质性肺炎，根据这些特征，对她排除了新冠肺炎。
病例2
这是一个60岁的女性，既往肺癌病史，治疗过程中出现咳嗽，伴呼吸困难和发烧。从影像学（第一排图）可见肺癌治疗后遗留的病灶，也可见病情加重的影像学资料（第二排图）。患者双肺有弥漫性的多发斑片，并且是以磨玻璃样改变为主的弥漫性病变，同时伴有一些索条样改变。这种情况我们需要考虑到，该患者是一个60岁的肿瘤病人，在靶向治疗过程中容易因为免疫功能低下而发生感染，感染原因到底是病毒还是细菌？有无新冠肺炎？有没有药物相关的因素？
我们对她进行了相关检查。首先是感染相关的检查：WBC 10×10^9/L，N 72%，L22%，HB109g，PLT 248/L×10^9/L，PCT（-）；痰真菌、细菌涂片培养-，CMV、EB、腺病毒、RSV、甲流、乙流核酸（-）；鼻咽拭子新冠病毒核酸阴性。
特殊病史方面，病人近1个月有服用阿莱替尼这种肿瘤靶向治疗药物。服用这种药物出现的情况也给我们一个很好的提示，对这个病人的关键鉴别点：无明确流行病学史；影像表现为磨玻璃病变更多分布分在支气管血管束周围；发病前有明确服用肿瘤靶向药物史；鼻咽拭子新冠核酸检测阴性。根据这些特征，诊断该患者为药物相关性的间质性肺炎。
对这个患者的治疗，除了停药以外还给她上了激素，因为她已经达到呼吸衰竭，我们给了甲强龙80毫克3天，后逐渐减量为40毫克5天，强的松25毫克口服qd，每周减量5毫克，病变很快得到吸收。
新冠肺炎与间质性肺疾病主要从流行病学史、病程、发热、肺外症状、体征、胸部CT、白细胞和淋巴细胞降低，以及呼吸道标本新冠病毒核酸等几个方面来进行鉴别
间质性肺炎或新冠肺炎，从影像学来看确实有时非常相似，很难鉴别。这6张影像学中，可见左上图为双肺弥漫的磨玻璃样改变，伴有一些小叶间隔征和索条，这是一个非特异性间质性肺炎，而左下图也是一个双肺的磨玻璃样改变，伴有一些索条，但这张影像学却是一个新冠肺炎。同样，中上图可见双肺都有实变，这是一个隐源性机化性肺炎，而中下图可见双肺也有实变，伴有一些磨玻璃样改变，但这个是新冠肺炎；右上图可见双肺有磨玻璃样改变，伴一些小叶间隔的增厚，这是一个急性间质性肺炎，而右下图和它的表现相差不大，却是新冠肺炎。因此，我们可以了解到，假如单从影像学出发来鉴别，而不结合流行病学史和病原学的检查，我们的确是很难得将两者区分开来。不能够肯定哪个一定不是新冠肺炎，哪个一定就是新冠肺炎。我认为目前我们是没有能力单纯通过影像来进行准确鉴别的。影像学的特点只是一部分特点，一定要结合其他的一些临床证据，尤其是比如流行病学、病原学等一些核酸的检测来进行综合判断和诊断。
新冠肺炎必须要与间质性肺疾病进行鉴别，因为一些慢性的间质性肺疾病相对来说容易鉴别，但尤其当出现新发ILD时，就特别需要我们进行鉴别。鉴别主要从流行病学史、病程、发热、肺外症状、体征、胸部CT、白细胞和淋巴细胞降低，以及呼吸道标本新冠病毒核酸等几个方面来进行鉴别。上图表可为大家提供参考。
需要注意的是，特发性的间质性肺疾病大部分都没有发热和肺外症状，但是一些结缔组织疾病是有的，还有像一些过敏性肺炎也可能会有。新冠肺炎都是以呼吸道损害为主，但是因为它有多脏器的损害，所以它也有一些肺外征象。新冠肺炎我们很难发现它的肺部体征，有时候比较难听到有双肺爆裂音，但间质性肺疾病因为大部分都慢性，所以很多都有爆裂音。影像学的鉴别一定要结合化验检查，如病毒核酸和/或抗体检测、血常规、流行病学史等。新冠肺炎都有比较明显的白细胞和淋巴细胞降低，但间质性肺疾病大部分没有这样的情况。当然，最关键的区别就是核酸（病原学检测），新冠肺炎要么就是核酸阳性，要么就是抗体阳性。这些都可以帮助我们进行鉴别诊断。
以上是针对于新发的一些间质性肺疾病和新冠肺炎之间的鉴别。
此次新冠肺炎有很多合并症，如合并有高血压、糖尿病，这些患者更容易发生新冠肺炎，且一旦发生就病情较重。按这个道理来理解，似乎有慢性呼吸道疾病的患者也应该更容易合并，但恰好相反这次新冠肺炎患者中好像合并慢性呼吸道疾病的还相对来说少一些，我认为很可能是因为呼吸道疾病可能没有如糖尿病、高血压、冠心病这些被大家广为认知故而在诊断询问病史时相对偏少，询问得不是那么全面，可能有这个原因。
我们有一些病人，已经存在间质性肺疾病，指既往有间质性肺疾病，现在出现了ILD急性加重（AE-ILD），这样的患者可能会表现为近期呼吸困难症状的明显加重。但是患者有可能会在此基础上合并新冠肺炎，这就需要我们进行鉴别诊断，到底是慢性间质性肺疾病的急性加重？还是合并新冠肺炎？亦或是其他疾病？这就需要我们认识什么叫间质性肺疾病急性加重？我们知道特发性肺纤维化急性加重是指既往有明确的特发性肺纤维化这样一个病史，或者说即使没有这样特发性肺纤维化的病史，但依照其影像学资料，就足已让我们能够诊断出特发性肺纤维化或慢性间质性肺疾病。在此基础上又出现了呼吸困难的明显加重，尤其影像学是在既往那些慢性的网格、蜂窝等ILD征象的基础上，出现了新的磨玻璃样改变，这种磨玻璃样改变又不能用液体负荷过重或心衰等原因来解释，这样的情况，我们就可以把它定义为特发性肺纤维化或慢性间质性肺疾病急性加重。
当既往有慢性的间质性肺疾病，出现呼吸困难和咳嗽加重，尤其伴有发烧时，要鉴别诊断的话就需要考虑几个问题：1）是否是合并感染？这个病人到底合并的感染是新冠肺炎还是其他的感染？有无其他病毒、细菌、真菌等感染？2）是否为原发病的活动或复发？如结缔组织疾病，这类疾病的病人如果活动以后，也可以呼吸困难，呼吸道症状加重，肺炎和影像学改变加重，同时也有发烧。这些都需要我们进行鉴别。3）是否有药物性肺损伤？间质性肺疾病经常用很多药物，如结缔组织疾病要用免疫抑制剂，这些药物也可引起肺脏损害，即使不是这种间质性肺疾病或结缔组织疾病的药物，如一些心血管药物，有的也可能引起药物性肺损害。4）间质性肺疾病自然进展或急性加重？症状的加重到底是这种间质性肺疾病慢性的不断发展，或自然进展？还是出现急性加重等等，这些都是我们要考虑的问题。
病例3
这个病人既往双肺有弥漫的磨玻璃样网格改变，诊断间质性肺疾病，但也有结缔组织疾病，所以是结缔组织疾病相关的间质性肺疾病。患者长期服用糖皮质激素治疗，治疗过程中出现呼吸困难，近期出现呼吸困难加重伴发烧，影像学显示双肺弥漫的磨玻璃样改变。针对这样的改变，我们就要考虑到，患者到底是感染还是其它原因，感染是新冠病毒还是其他的病毒，其他病原菌，包括PCP等等。
我们给该患者做支气管肺泡灌洗，BALF核酸检测，患者是肺孢子菌阳性，因此患者的加重是肺孢子菌肺炎的感染，而不是新冠肺炎。这里的关键鉴别点就是，患者没有流行病学史，同时新冠病毒的核酸检测是阴性，这就可以帮助我们除外新冠肺炎。
小结
当患者既往有慢性的间质性肺疾病，出现了急性加重时，恰好又处于目前的新冠肺炎流行期间，甚至说以后都可能是一个常态化的现象，这时一定少不了要与新冠肺炎进行鉴别。前面提到过鉴别的首当其冲就要询问患者有无流行病学史，如有明确的流行病学史，定要进行新冠病毒的核酸筛查，即使没有明确的流行病学史，不能除外的患者也要进行新冠病毒的核酸筛查。除此之外还要看是感染原因，还是是非感染原因？感染原因还是刚才讲的细菌、真菌、病毒，同时也包括新冠病毒；非感染的原因，有吸入、药物、结缔组织疾病，等，最后才能诊断患者到底是何原因引起的加重。
间质性肺疾病合并新冠肺炎在重症时期的激素使用我比较赞成1-2毫克每公斤体重的量酌情给予，选择好剂量并按疗程适时减量
间质性肺疾病当它合并新冠肺炎的时候，我们在处理上要注意哪些要点呢？
间质性肺疾病一旦合并新冠肺炎，新冠肺炎又是一个传染病，我们肯定要遵循新冠肺炎国家发布的诊疗方案，先进行隔离，切断传播途径，再给予相应治疗。目前还没有明确而有效的抗病毒药物，所以还是以对症、支持治疗的方案为主，同时兼顾患者的基础疾病。
间质性肺疾病通常是需要使用激素治疗的，而新冠肺炎在重症时期目前大家认为也需要使用激素治疗，我同意这个观点，但激素治疗如果过量、时间过长，尤其是使用过大的量时，可能会对病毒的清除造成一定影响。因为新冠肺炎毕竟是一个传染病，是由病毒引起的弥漫性的间质的损害。我们刚才也从病理上看到了，除了有弥漫性的肺损伤以外，在肺泡上皮、吞噬细胞都有很多的病毒颗粒。所以一方面要抗炎，同时也要清除病毒。当我们没有很强的抗病毒药物时，就需要靠机体自身的能力来清除病毒。如果使用大量的激素和免疫制剂，有可能会使患者本身的免疫功能受到较大侵害。如果再进一步长时间地使用，可能会造成进一步的抑制，使病毒难以清除。因此，激素虽然是需要用的，但应该用得合理，遵循个体化原则。我比较赞成1-2毫克每公斤体重的量酌情给予，选择好剂量并按疗程适时减量，这是激素的用法方面需要注意的。
这种病人除了病毒感染以外，还可能合并一些其他感染。因为很多病人到后期可能会因并发症而死亡，在这个过程中一定要加强感染的监测与防控，防止因为治疗过程中或者是疾病的发展过程中出现的一些继发细菌感染、真菌感染等等，一旦出现将更加难以处理，导致预后不好。
氧疗和呼吸支持方面，氧疗一定是需要的，我们重点谈一下呼吸支持。因为新冠肺炎目前当氧疗无法维持时，应尽快插管上呼吸机帮助改善氧合，但间质性肺疾病，尤其特发性肺纤维化或终末期的肺纤维化患者，这时上了呼吸机后，对患者只有百害而无一利。无论上不上呼吸机，可能上了呼吸机对患者的预后更不好。对于一些慢性的终末期的间质性肺疾病，尽管患者是呼吸衰竭，但可能无论插管，气管切管上呼吸机，还是上ICMO，效果都不会好。大家在这时选择就要特别注意，可以优先选择经鼻高流量氧疗帮助改善氧合，能够耐受无创呼吸机者也可以考虑。
抗纤维化治疗方面，因为新冠肺炎的影像学与一些间质性肺炎的改变非常像，有磨玻璃、实变、网格、小叶的间隔增厚等，病理上也得到证实有这样的改变。那我们是不是需要早期把抗纤维化加上去？需要进一步研究才能回答。前面所看到的那些病例，新冠肺炎的转归绝大多数还是不错的，包括一些重症病例，患者的纤维化也逐渐得到了恢复，但确实有的也遗留了一些肺纤维化改变。到底抗纤维化治疗对于有遗留肺纤维化的这些病人是否有效？急性期治疗后是否就不会遗留肺纤维化？抗纤维化治疗后是否预后更好？这些都需要进一步研究才能回答。
如果在急性期就进行了抗纤维化治疗，看到最后遗留的肺纤维化少，这也说明抗纤维化治疗对后期遗留肺纤维化的改变是有作用的。前一段时间与张惠兰教授一起讨论过她们做的一个探索性研究，发现比非尼酮在新冠肺炎的治疗中确实显示出了一定的抗炎效果，但是确切的抗纤维化的临床疗效还有待进一步的研究。包括经过抗纤维化治疗后影像学的纤维化是否有明显不一样，肺功能改善是否明显不一样，都需要后期的随访结果来进行回答。
新冠肺炎流行期间，慢性ILD患者的合理管理非常重要，一方面是ILD的合理治疗，另一方面是做好新冠肺炎的预防。患者都需要长期治疗，期间若患者在接受抗纤维化治疗，且能耐受，可以持续，但是患者如在应用激素或免疫抑制剂等，还需要咨询主治医生、遵照医嘱进行剂量调整，大夫可以电话或视频主动与患者做好沟通，指导患者如何调整、减量，进行感染防控。这些都可减少患者进一步到医院增加感染的风险。
讨论与答疑
任雁宏： 疫情期间，我们究竟有没有办法能够比较及时和迅速地把新发的间质性肺疾病合并新冠肺炎这一类的病人鉴别出来？了解其到底是原发病的加重还是合并了新冠肺炎的加重？在影像上这类病人有什么特点？发病过程中有什么特点能够被我们及时抓住？
代华平： 这确实非常难，我们在临床中经常碰到这样的问题。我认为首先还是必须非常仔细地区询问患者的流行病学史以及其他病史，了解患者的用药情况，掌握既往是否有结缔组织疾病，都可帮助我们进行鉴别诊断。检查中需要注意一些系统的症状体征，如结缔组织疾病除有肺部症状体征以外，往往伴有系统的症状体征，像皮疹、关节变形，这些都可提示。化验检查的辅助作用同样重要，包括血常规、结缔组织疾病相关的检查、病原学检查，尤其是核酸检测。但还需要注意，有人认为是不是说查到一个感染，比如有PCP，或者说证明有结缔组织疾病了，是不是就不可能再有新冠肺炎？我觉得不一定，在新冠病毒流行的这个期间，都要把它放在一个非常重要的位置去看待。既然任何正常人都可出现新冠肺炎，本来就有异常的患者更容易合并存在。
任雁宏： 对于糖皮质激素治疗新冠肺炎也是临床关注的一个方面，新冠指南中明确推荐了相关剂量。但是对于间质性肺疾病急性加重的，比如特发性肺纤维化急性加重的，指南里推荐糖皮质激素的使用，但没有特别明确的限定剂量，对很重的病人可能临床上大剂量的如500毫克也用过，对于新冠肺炎合并间质性肺疾病导致的病情加重，想问糖皮质激素的使用范围是否可能更宽一些？
代华平： 不只是新冠肺炎，其实很多病毒感染，包括以前的SARS、流感等病毒性感染，激素的应用一直都是存在一定争议的，有时甚至是比较大的争议。为什么会出现这样的情况呢？由于细胞因子风暴引起的比较明显的炎症反应，造成比较明显的肺脏损伤，需要用相对来说较强的抗炎制剂来抑制炎症，我们常用的就是激素。但是激素在使用过程中实际上既对免疫有一定的抑制作用，又可以抑制清除病毒，因此存在争议。但我认为激素的使用就是时机和量的问题。每个人的个体不一样，到底多大量或者多大疗程是更合适的，还是要因人而异。从总体看，包括指南上也依据既往研究或者较多的临床经验推荐1-2毫克，相当于80毫克左右的激素治疗。
对间质性肺疾病出现急性加重时，我的经验是首先用以上剂量，观察病人的反应，治疗中如果出现AE，本身病死率较高，可达到50%以上，所以大剂量的激素治疗未必对它造成更好的结果，也许是更坏的结果。我从不认为激素的量大一定就好，要根据治疗反应来进行决定，大剂量、长疗程肯定不会特别有利。
任雁宏： 疫情期间有很多间质性肺疾病的病人的随诊一定会受到不同程度的影响，随诊更多落在了基层医院的医生身上。对于基层医院的医生而言，对稳定期的间质性肺疾病病人，比如说有的用抗纤维化治疗，有的用糖皮质激素治疗，在减量的过程中如果也需要做定期指导，病人又不能特别及时地到他以前就诊的医院就诊，作为基层的医生可以给他们提供什么样的建议？或者说需要做什么样的检查以辅助他们做决定？
代华平： 这也是比较突出的问题。间质性肺疾病大部分都是慢性疾病，治疗需要长疗程，随访一定要看治疗的反应，同时还要监测药物治疗过程中这些药物本身带来的不良反应。根据治疗的反应和不良反应进行药物减量的调整，尤其激素更需要进行减量调整。
一方面，医生应该给病人一个比较清晰的随访计划，以及后期治疗的计划，包括病人如何进行调整，何时需要去医院；另一方面，随访中，上级医院的大夫应该与病人基层就诊的医生取得联系，基层医生也应该对病人的疾病有所了解。
间质性肺疾病因为较为复杂，在治疗过程中对病人的药物调整，尤其是不仅用于间质性肺疾病，还作为内科医生常用药的激素，在应用过程中一定要适当调整，监测副反应，同时防控不良反应以及感染。这些都可能是基层医生该做到的。一些抗纤维化治疗，基层医生也应该有所了解，关注药物的作用机理，会有哪些不良反应，通过全面掌握和了解，再对病人进行指导。还要特别注意病人的康复，慢性疾病的管理。
专家介绍
代华平
主任医师，教授，博士生导师；中日医院呼吸与危重症医学科三部主任；中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组组长， 中国医师协会呼吸医师分会秘书长。
任雁宏
副主任医师。中日友好医院呼吸与危重症医学科三部主诊医师。中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病工作委员会秘书。中国医师协会呼吸病学分会间质性肺疾病工作委员会委员。