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2019年爆发的新冠病毒（coronavirus disease 2019 ，COVID-19）噬卷全球，到目前为止尚无特效药，以对症处理为主。曾用于预防疟疾的羟氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ）因可显著缩短新冠肺炎症状持续时间、减轻炎症反应、防止肺炎的恶化、改善肺影像学表现，疗效可观而被用于治疗COVID-19。其作用机制主要是通过影响细胞内成分，如核内体、溶酶体和高尔基体等，增加它们的pH值，从而干扰病毒的复制（包括融合及脱壳）。
近期，一位42岁的女性患者，因「高热、干咳2天」就诊，发病前有接触同样症状患者史。体格检查：体温38摄氏度，其余无异常。实验室检查：氧饱和98%，乳酸脱氢（LDH） 、C-反应蛋白（CRP）明显升高，谷草转氨酶（AST） 轻度升高；血小板、白细胞减少（其中淋巴细胞百分比为 31%）；肺部CT示双肺轻度斑片状毛玻璃混浊(ground-glassopacification/opacity，GGO)【图1】。
随后进行严重急性呼吸综合征冠状病毒2型核酸检测，结果为阳性（+），遂诊断为COVID-19，并给予羟氯喹（HCQ）200mg，每日两次；对乙酰氨基酚500mg，每6小时。治疗2日后，患者上肢远端开始出现瘙痒性红斑丘疹以及扁平的非典型靶型皮损【图2】，并迅速波及全身；口唇部位可见水疱破溃后残余的溃疡面【图3】，生殖器黏膜亦有累及（未拍照）；皮疹处尼氏征（+）。
根据临床表现诊断为药物引起的Stevens–Johnson综合征（SJS），立即停用HCQ，COVID-19治疗改为洛匹那韦/利托那韦400mg，每日两次。另外，给予氯雷他定10 mg，每日两次，苯海拉明50 mg，每日三次，以控制SJS。治疗五日后，患者病情明显好转，其上肢远端残留烫伤样皮肤，无明显瘙痒【图4】。
【图1】肺部CT示双肺轻度斑片状毛玻璃混浊(GGO)
【图2】患者手掌处瘙痒性红斑丘疹以及扁平的非典型靶型皮损
【图3】口唇部位水疱破溃后残余的溃疡面
【图4】患者上肢远端残留烫伤样皮肤，无明显瘙痒
这是一例使用羟氯喹治疗COVID-19过程中出现的SJS，临床非常少见。在临床使用过程中，HCQ表现出一定的副作用，常见的有头痛、头晕、胃肠道反应、视力模糊、失眠、延长QT间期等。HCQ引起皮肤并发症的报道罕见，包括急性泛发性发疹性脓疱病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP），Stevens–Johnson综合征（SJS），中毒性表皮坏死松懈症（toxic epidermal necrolysis，TEN）。除上述SJS病例外，Volpe等人还曾报道过一名类风湿关节炎的患者在接受HCQ治疗后躯干及四肢出现了弥漫分布的剥脱性红斑，被诊断为伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状综合症的药疹（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome，DRESS）。在另一项研究中，同样一名类风湿关节炎患者服用HCQ后，出现了SJS的皮肤症状，表现为腹部瘙痒性靶样皮疹，并伴有持续性的角膜剥脱和湿疹样斑片。
综上所述，虽然HCQ看起来是安全的，它的副作用亦不容小觑。考虑到COVID-19在全球大流行以及对该药物的需求日益增加，临床医生需更加谨慎使用，以控制该药物不良反应的发生。
参考文献
[1]Davoodi L, Jafarpour H, Kazeminejad A, et al. Hydroxychloroquine-induced Stevens–Johnson syndrome in COVID-19: a rare case report. Oxford Medical Case Reports, 2020(6)：193-195
[2] Schrezenmeier E , Drner T . Mechanisms of action of hydroxychloroquine and chloroquine: implications for rheumatology[J]. Nat Rev Rheumatol, 2020, 16(3):1-12.
[3]Volpe A, Marchetta A, Caramaschi P,et al. Hydroxychloroquine-induced DRESS syndrome. Clin Rheumatol, 2008;27(4):537-539.
[4]Leckie M, Rees R. Stevens–Johnson syndrome in association with hydroxychloroquine treatment for rheumatoid arthritis. Rheumatol, 2002,41(4):473–474.
责编简介
陈玲玲
主任医师，苏州市立医院皮肤科副主任，美容主诊医师，南京医科大学硕导。姑苏卫生青年拔尖人才。中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会常委及荨麻疹学组委员，中国医师协会皮肤科医师分会第五届委员会罕见病遗传病专业委员会（学组）委员，中国医师协会皮肤科医师分会第三届委员会会员发展委员会委员，中国康复医学会皮肤病专业委员会AD学组委员，江苏省医学会变态反应分会委员会委员、江苏省医师协会皮肤科医师分会第三届委继续教育学组委员，江苏省医学会皮肤性病学分会第十一届皮肤性病学组委员，苏州市医学会变态反应学会常委、苏州市中西医结合学会皮肤性病专业委员会委员。兼任《皮肤科学通报》编委，《中华临床免疫和变态反应杂志》中青年编委，《中华皮肤科杂志》审稿专家。2015年-2016年以高级访问学者身份在美国Mayo Clinic工作一年，从事博士后研究工作。目前公开发表40篇论文，SCI文章6篇。参编著作1部。科研项目5项，市级3项，省级2项。省级医学新技术项目1项，市级医学新技术项目2项。
主编：尹佳；副主编：王良录；责编：陈玲玲
本文转载自公众号「中华临床免疫和变态反应杂志」（ID：Allergist_China）
原链接戳：治疗新冠病毒的羟氯喹引发Stevens–Johnson综合征1例