一、病史简介

女，70岁，上海人，2024-09-20入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：右上肺术后1年余，发现肺部新增病灶2月。

现病史：

2023-05 起反复干咳，无发热、胸痛气促等，2023-05-30我院胸部CT：右上肺磨玻璃结节。2023-06-07我院胸外科行胸腔镜下右上肺楔形切除术，病理：微浸润性腺癌，术后未行化疗、靶向及免疫治疗。

2024-07-16 胸部CT：右下肺结片灶（大小约27×19mm），炎症可能大。07-16我院查WBC 6.52×10^9/L，N 67.4 %；ESR 14mm/h，CRP 5.6mg/L；T-SPOT.TB A/B抗原 8/8（阴性/阳性对照：0/482）；G试验、GM试验、血隐球菌荚膜抗原阴性；CEA 1.8ng/mL；予多西环素 0.1g q12h po抗感染2周。 

2024-08-16 胸部CT：右下肺炎症灶，较前07-16范围增大；无发热、咳嗽咳痰，于我科住院查：WBC 7.15×10^9/L，N 79.6 %；ESR 18mm/h，CRP 6.6mg/L，PCT 0.05ng/mL；肿瘤标志物、自身抗体阴性；痰真菌三项（曲霉菌属、肺孢子菌、新型隐球菌）DNA均阴性。08-20行支气管镜，于右下叶后基底段行TBLB、刷检及灌洗。BALF、肺组织涂片及培养（细菌、真菌及分枝杆菌）阴性，XpertTB阴性，mNGS均检出极少量粘质沙雷菌核酸序列（SMRN 4-9）；灌洗液GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性；肺组织病理：支气管壁纤维组织增生伴少量炎症细胞浸润，肺泡腔内组织细胞反应。08-22出院予左氧氟沙星0.5g qd po。

2024-09-19 胸部CT：两肺结片灶，部分较08-16范围增大。为明确病灶性质09-20再次收入我科。

既往史：2023-06-07行右上肺MT切除术。高血压病史27年，长期口服氨氯地平、比索洛尔，血压控制良好。

二、入院检查（2024-09-20）

体格检查：

T 37.3℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 140/64mmHg 

查体：神志清，精神可；胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及啰音；心率81次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛。

实验室检查：

血常规：WBC 6.43×10^9/L，N 71.5%，Hb 116g/L，Plt 234×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 9.0mg/L，ESR 26mm/h，PCT 0.06ng/mL。

肝肾功能：ALT/AST 12/17U/L，Alb 49g/L，Cr 80μmol/L。

T-SPOT.TB A/B抗原 19/17（阴性/阳性对照 0/500）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原（-）；CMV-DNA、EBV-DNA（-）。

肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原 4.9ng/mL，余阴性。

辅助检查：

2024-09-20 心电图：窦性心律，ST段改变（ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm）。

三、临床分析

病史特点：老年女性，慢性病程，右上肺癌术后，未行化疗、靶向及免疫治疗，随访发现肺部新增病灶，血白细胞、炎症标志物不高，支气管镜检查无特殊发现，先后多西环素、左氧氟沙星抗感染无效，肺部病灶进行性增多。鉴别诊断需考虑以下疾病：

1、特殊病原体感染：患者双肺多发结节、斑片影，以肺外带、支气管周围分布为主，T-SPOT阳性，常规抗细菌治疗无效，需考虑曲霉、隐球菌、分枝杆菌等感染可能，但患者无接触史，GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性，气管镜及痰病原学阴性，可重复气管镜或经皮肺穿刺病原学检查以明确。

2、结缔组织病肺受累：胸部CT影像可有上述表现，但患者无发热、咯血、皮疹、肌痛肌无力等风湿病相关症状，自身抗体、肌酸激酶均正常，必要时随访重复上述检查。

3、隐源性机化性肺炎：慢性病程，胸部CT两下肺结片状实变影，外周分布，随访中病灶部分吸收、部分新增，总体逐渐进展，气管镜检查未提示明确病因，经验性抗感染治疗无效，应考虑该诊断可能，但机化性肺炎为排除性诊断，确诊需病理支持，可再次尝试肺活检以明确。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-09-20 行CT引导下右下肺病灶穿刺。肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，湿片找真菌阴性，XpertTB阴性。

2024-09-21 肺穿刺组织mNGS：阴性。肺组织病理：肺泡间隔明显增宽，胶原纤维组织增生，纤维母细胞灶形成，间质较多淋巴细胞浸润，符合慢性炎症伴机化性肺炎改变。予甲泼尼龙30mg qd ivgtt×4d，异烟肼0.3g qd po预防性抗结核。

2024-09-24 出院，继续甲泼尼龙28mg qd po，每周减量4mg；继续异烟肼0.3g qd po预防性抗结核。

出院后随访：

2024-10-04 肺组织细菌、真菌培养回报阴性。

2024-10-24 门诊复查胸部CT：两肺炎症较09-19大部分吸收，继续甲泼尼龙12mg qd po，每10天减量4mg至停用。 

2024-11-05 肺组织分枝杆菌培养回报阴性。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、隐源性机化性肺炎

2、右上肺腺癌术后

3、潜伏结核

诊断依据

患者老年女性，慢性病程，右上肺癌术后随访发现肺部新增病灶，血白细胞、炎症标志物不高，自身抗体阴性，胸部CT示两肺结片灶，病灶逐渐增多，经验性抗感染治疗无效，气管镜、CT引导肺穿刺病原学培养、mNGS均阴性，肺组织病理示纤维组织增生、纤维母细胞灶形成，符合机化性肺炎改变，糖皮质激素治疗后病灶明显吸收，故隐源性机化性肺炎诊断成立。

六、经验与体会

机化性肺炎根据病因不同，可分为无明确诱因的隐源性机化性肺炎（COP）及继发于结缔组织病、药物、放疗、肿瘤、间质性肺病等原因的继发性机化性肺炎（SOP）。COP属于排除性诊断，需积极排查引起机化性肺炎的其他病因，以发现并治疗潜在的原发疾病。而有些原发疾病初期临床表现不典型，应密切随访病情变化，在治疗效果不佳或有新发临床表现时重新评估。本例患者病理诊断明确，经气管镜及CT引导肺穿刺检查均未发现感染、肿瘤等依据，糖皮质激素治疗效果明显，故COP诊断成立。

本例患者主要表现为双肺结片影，随访过程中部分病灶吸收、部分新增，似呈一定的游走性，总体逐渐进展，病程趋慢性，无明显不适症状，血白细胞、炎症指标无明显升高，经验性抗感染治疗无效，应高度怀疑非感染性肺炎，其中包括机化性肺炎、结缔组织病肺受累、肺淋巴瘤等，但诊断依赖组织病理检查，有时甚至需多次重复活检。该患者诊断关键在于病理，第1次气管镜TBLB未明确诊断，不除外未取到病灶或组织量较少的原因，而CT引导肺穿刺可以获取更多组织，该患者最终经第2次肺活检，即CT引导下肺穿刺活检明确诊断。

机化性肺炎临床表现无特异性，胸部影像以双侧不对称性多灶性实变为典型特征，外周分布，病灶呈游走性，若影像表现为单发结节或团块、弥漫性多发结节、反晕轮征、条索及网格样病灶等不常见表现时诊断较为困难，需要通过详细采集病史、重复辅助检查、密切临床随访与有类似表现的疾病鉴别，在排除其他可能病因后作出诊断。本例患者肺部病灶包括典型及非典型表现，除斑片状实变病灶外，亦可见多发胸膜下结节病灶，经激素治疗后病灶均明显吸收，考虑均为机化性肺炎累及，如治疗反应不同，必要时应重新评估病灶性质。

糖皮质激素是机化性肺炎治疗的首选方案，常规起始剂量为每日0.5-1mg/kg，最佳疗程尚不明确，根据疗效逐渐减量，一般在6-12个月内逐渐减停。复发较常见，可恢复至停药前有效剂量或考虑增加剂量，如激素治疗 效果不佳，可考虑免疫抑制剂治疗。

参考文献

[1] Cherian SV, Patel D, Machnicki S, et al. Algorithmic Approach to the Diagnosis of Organizing Pneumonia: A Correlation of Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. Chest. 2022 Jul;162(1):156-178.

[2] Cardinale L, Basile D, Fraccalini T, et al. Why do a lung biopsy for benign lesions? Minerva Surg. 2024 Aug;79(4):443-447.

[3] King TE Jr, Lee JS. Cryptogenic Organizing Pneumonia. N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1058-1069.

作者：武渊 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨隐藏在肺部阴影后的元凶

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本文完

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