一、病史简介

女性，69岁，上海人，2024-09-28入中山医院感染病科。

主诉：发热伴咳嗽咳痰1周。

现病史：

2024-09-21 出现发热，Tmax 40℃，伴咳嗽咳痰、乏力、四肢酸痛，无胸闷气急，无鼻塞流涕、咽痛，无腹痛腹泻。

2024-09-23 至上海某区医院住院，查WBC 8×10^9/L，N 85.5%；hsCRP 197mg/L，PCT 0.363ng/mL；新型冠状病毒、甲型乙型流感病毒及呼吸道合胞病毒核酸阴性。胸部CT：右肺下叶炎症。2024-09-26 随访胸部CT：右肺下叶大片炎症，较前明显进展。WBC 10.8×10^9/L，N 89.1%；hsCRP 259mg/L，PCT 0.54ng/mL；支气管镜：右肺下叶背段黏膜充血、水肿，开口见分泌物。支气管镜刷检未见恶性细胞。痰找抗酸杆菌阴性。先后予头孢吡肟、美罗培南抗感染。

2024-09-27 仍持续高热、咳嗽咳白粘痰，Tmax 39.8℃。为明确肺内病灶原因2024-09-28转入中山医院感染病科。

既往史：高血压病史5年，否认糖尿病等。

二、入院检查（2024-09-28）

体格检查：

T 38.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 122/78mmHg。

查体：神志清，精神尚可，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺未闻及明显湿啰音及哮鸣音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：WBC 6.98×10^9/L，N 83.7%，Hb 117g/L，Plt 288 ×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 280.9mg/L，ESR 58mm/h，PCT 0.32ng/mL。

生化：ALT/AST 66/63U/L，Alb 34g/L，Cr 64μmol/L，CK 85U/L。

D-二聚体：1.61mg/L。

NT-proBNP 1075pg/mL。

G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。

肿瘤标志物：CA199 36.6U/mL，余肿瘤标志物、自身抗体均阴性。

细胞免疫：CD4/CD8 0.7，CD4 216cells/μL。

辅助检查：

心电图：正常。

胸部CT平扫：右下肺炎症、实变

三、临床分析

病史特点：患者老年女性，急性病程，主要表现为高热、咳嗽咳痰、乏力、四肢酸痛，几天内胸部CT右下少许肺炎，明显进展成大片实变影。血检显示白细胞不高，ESR和PCT稍增高，CRP显著升高；考虑社区获得性肺炎（CAP），病原体考虑如下：  

1、细菌：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等；通常急性起病，以高热寒战、咳嗽咳黄痰为典型特征，白细胞及炎症标志物升高，影像学呈肺段、肺叶实变影。该患者无黄痰，白细胞不高，头孢吡肟和美罗培南治疗效果不佳，不支持细菌感染。可进一步行痰细菌涂片及培养、痰mNGS明确病菌。

2、非典型病原体：非典型病原体肺炎包括支原体、衣原体、军团菌感染，主要表现为发热、咳嗽和呼吸急促，影像学可见小叶或节段性斑片状阴影或实变影，可并发呼吸衰竭、胸腔积液。该患者使用β内酰胺类治疗无效，需考虑该诊断可能，完善呼吸道样本核酸检测以明确。

3、病毒：社区获得性肺炎中有一定比例为病毒性肺炎，常见的病原体为流感病毒、新冠病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒等。但该患者甲型乙型流病毒及呼吸道合胞病毒等核酸检测均阴性，血常规中性比升高；且影像学表现为右下肺大片实变为主，不符合典型病毒性肺炎的两肺多发斑片影的特点，可进一步完善痰mNGS（DNA+RNA）排查其他呼吸道病毒。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-09-28 追问病史，患者家中饲养鹦鹉，考虑鹦鹉热衣原体感染可能；予多西环素0.1g q12h口服抗感染。

2024-09-29 外院支气管镜肺泡灌洗液mNGS（09-26采样）回报：检出较多鹦鹉热衣原体核酸序列。

2024-09-30 体温降至正常，无乏力、四肢酸痛，仍有咳嗽咳痰，继续多西环素口服。

2024-10-02 患者未再发热，血常规：WBC 8.02×10^9/L，N 71.0%，炎症标志物：hsCRP 39.7mg/L，ESR 51mm/h，PCT 0.09ng/mL。生化：ALT/AST 40/44U/L，Alb 35g/L，Cr 66μmol/L。

2024-10-07 体温平，咳嗽咳痰较前明显好转，复查血常规：WBC 5.43×109/L，N 55.1%，炎症标志物：hsCRP 9.8mg/L，ESR 51mm/h，PCT 0.05ng/mL；胸部CT：右下肺炎症，较2024-09-28片明显吸收、减少。予出院，嘱继续多西环素口服0.1g q12h 5天后停药。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

社区获得性肺炎（鹦鹉热衣原体感染）

诊断依据

患者老年女性，急性起病，主要表现为高热、咳嗽咳痰，伴有乏力、四肢酸痛，炎症标志物（CRP）升高，胸部CT提示右下肺实变影，肺泡灌洗液mNGS检出较多鹦鹉热衣原体序列，予以多西环素抗感染后，症状、炎症标志物及影像学好转，故诊断成立。

六、经验与体会

鹦鹉热肺炎是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，可引起严重呼吸衰竭及多系统功能损害。鹦鹉衣原体是一种革兰阴性、严格胞内寄生菌，很多鸟类携带该病原体。通常带菌或发病的鸟类或家禽、含菌的分泌物或排泄物所污染的环境、羽毛及尘埃等均可成为传染源，人类通过吸入含菌的气溶胶或粉尘后感染，常表现为突然发热、明显头痛和干咳，也可出现咽炎、肌肉酸痛、腹泻、精神症状改变。

鹦鹉热衣原体肺炎的临床表现和影像学表现缺乏特异性，与其他病原体引起的社区获得性肺炎相似，以往缺少有效特异的病原学诊断技术，确诊较为困难，易漏诊或误诊。宏基因二代测序（mNGS）能快速精准地检出鹦鹉热衣原体核酸序列，显示出高敏感性及特异性，对于指导病情较重或进展较快的患者抗感染药物使用具有重要的作用。本例患者肺泡灌洗液检出鹦鹉热衣原体，多西环素治疗后次日体温趋平，CRP快速下降，病情快速好转，获得满意结局。

根据文献和我们的临床经验，对于β内酰胺类治疗无效的社区获得性肺炎（CAP）在鉴别诊断时需要考虑到不典型肺炎病原体感染的可能，用药需要覆盖不典型病原体。文献报道，鹦鹉热衣原体感染总体病死率约1%，但未及时治疗的重症患者病死率可达15%~20%，我院感染病科已诊治20余例，无一死亡。本例患者为老年女性，急性病程，高热起病，β内酰胺类药物治疗效果不佳，肺部病灶快速进展，进一步询问病史，患者饲养宠物鹦鹉，考虑鹦鹉热衣原体感染，故入院时立即加用了对该病首选的多西环素。

鹦鹉热衣原体首选药物为四环素类（多西环素、米诺环素），若存在四环素类禁忌，次选大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素），喹诺酮类有效但疗效远不如四环素和大环内酯类。疗程至少10-14天，以确保有效和预防复发。

参考文献

[1] Tang X, Wang N, Liu G, et al. Psittacosis caused severe community-acquired pneumonia accompanied by acute hypoxic respiratory failure: a multicenter retrospective cohort study from China [published correction appears in BMC Infect Dis. 2024 Jan 15;24(1):83. 

[2] Tang J, Tan W, Luo L, Xu H, Li N. Application of Metagenomic Next-Generation Sequencing in the Diagnosis of Pneumonia Caused by Chlamydia psittaci. Microbiol Spectr. 2022;10(4):e0238421.

[3] 骆煜,金文婷,马玉燕,等. 5例鹦鹉热衣原体肺炎的诊断及临床特点[J]. 中华医院感染学杂志,2020,30(22):3394-3398.

[4]中国医院协会临床微生物实验室专委会,中国老年医学学会检验医学分会感染性疾病学组. 鹦鹉热诊疗中国专家共识[J]. 中华临床感染病杂志,2024,17(3):191-204.

作者：赵立维 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨持续高热为哪般