一、病史简介

男性，77岁，江西人，2024-09-19入住复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：发热伴咳嗽咳痰1周余。

现病史：

2024-09-11出现发热伴咳嗽咳白痰，Tmax 41℃，09-13上海某三甲医院急诊就诊，查血常规：WBC 2.2×10⁹/L，N 55.5% ，N# 1.2×10⁹/L，Hb 115g/L，PLT 106×10⁹/L；炎症标志物：CRP 87.68mg/L；甲型/乙型流感及新型冠状病毒抗原阴性；予利可君升白、布洛芬退热。

2024-09-14 仍有发热，再次至该医院急诊；血常规：WBC 1.8×10⁹/L ，N 56.0%，N# 1.0×10⁹/L，Hb 10⁹g/L，PLT 82×10⁹/L；尿常规无殊；炎症标志物：CRP 109.1mg/L，PCT 0.110ng/mL；D-D 1.9mg/L；呼吸道病毒六项（甲型/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体）及新冠核酸均阴性。胸部CT：双肺慢性支气管炎伴感染可能。腹部CT：胆囊结石，胆囊壁稍毛糙，慢性肝病可能，脾大，左肾盂低密度灶。予奥司他韦抗病毒，厄他培南、头孢曲松抗细菌。

2024-09-19仍有发热伴咳嗽咳痰，为明确发热原因收入中山医院感染病科。

既往史及个人史：2023年因新型冠状病毒肺炎曾收住外院ICU（具体不详），2022年胃息肉ESD术后。

二、入院检查（2024-09-19）

【体格检查】

T 39.1℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 122/70mmHg。

神萎，呼吸稍促，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢未见水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 1.73×10⁹/L，N 49.9%，N# 0.9×10⁹/L，PLT 89×10⁹/L ，Hb 116g/L。

炎症标志物：ESR 85mm/h，hsCRP 254.5mg/L，PCT 0.26ng/mL，铁蛋白 1778ng/mL。

生化：TB/DB 24.3/10.7 μmmol/L，LDH 248U/L，Cr 82μmol/L，Na 133mmol/L。

糖代谢：HbA1c 7.2%，随机血糖：9.0mmol/L。

凝血功能：D-二聚体 2.19 mg/L 。

心脏标志物：NT-proBNP 446pg/mL。

肿瘤标志物：PSA 5.52ng/mL，余阴性；免疫固定电泳：阳性，IgG-κ M带，M蛋白浓度0.3g/L，百分比0.4%。

自身抗体：ANA 、ENA、ANCA均阴性。

T-SPOT.TB A/B 5/6（阴性/阳性对照 0/488），G试验、GM试验、CMV-DNA阴性；单个核细胞EBV-DNA 9.11×10⁴拷贝/mL，血浆EBV-DNA阴性。

【辅助检查】

肺小结节薄层CT：两肺散在炎症，部分慢性改变；两肺局灶性气肿，纵隔肿大淋巴结，两侧少量胸腔积液，心脏增大，冠脉病变。

腹盆增强CT：胆囊结石，双肾小囊肿，脾大（超过5个肋单元）；前列腺增生伴钙化。

心超：未见赘生物。

三、临床分析

病史特点：老年男性，高热1周余，伴咳嗽咳痰不适，辅助检查提示全血细胞减少，炎症标志物ESR、CRP明显升高，病原学检测阴性，抗细菌及抗病毒治疗近一周效果不佳，需考虑如下鉴别诊断：

1、感染性病变：患者持续高热伴咳嗽1周，炎症指标明显升高，心超未见赘生物，胸腹盆CT未见明确病灶，厄他培南及头孢曲松经验性抗感染治疗效果差，但仍需考虑非典型病原体所致感染，如布氏杆菌、立克次体、新型布尼亚病毒、汉坦病毒等。可进一步询问患者相应动物接触史、旅居史，必要时送检相关病原体核酸或抗体检查、宏基因组二代测序（mNGS）等，以协助诊断。

2、非感染性炎症：如药物热、血管炎、成人Still病等，根据患者病史及辅助检查结果，该项可能性相对较小。

3、血液系统肿瘤：老年患者，高热1周（T>39℃），抗感染效果不佳，全血细胞进行性下降，CT提示脾大，考虑血液系统恶性肿瘤可能（淋巴瘤/白血病？），可进一步完善骨髓穿刺活检、PET/CT等检查以明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-09-19查血培养，留取痰标本送检mNGS，予美罗培南1g q8h ivgtt经验性抗感染，辅以利可君升白、退热、止咳、胰岛素控糖等治疗。

2024-09-20患者体温最高达39.8℃，精神萎靡，新癀片退热治疗效果不佳，送检痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert-TB阴性。

2024-09-22痰mNGS：大量检出EBV（序列数 1947）、少量检出HSV1（序列数 120）。痰细菌、真菌培养阴性（09-20采样）。

2024-09-23随访血常规：WBC 2.19×10⁹/L，N% 50.4%，Hb 98g/L，PLT 63×10⁹/L；炎症标志物：ESR 92mm/h，hs-CRP 286.2mg/L，PCT 0.49ng/mL。美罗培南抗感染4天效果不佳。当天Tmax 39℃，告知家属病情危重。行骨髓穿刺+活检术。

2024-09-24骨髓涂片：考虑急性髓系白血病（AML），倾向M5可能（FAB分型）；骨髓流式：见幼稚单核细胞增多；骨髓组织初步病理：镜下见骨髓造血组织和脂肪组织比，造血组织约占80%，造血组织增生，三系细胞均可见到， HE切片中淋巴细胞、浆细胞数目不增多，免疫组化结果未归。血培养阴性（双侧5瓶，09-19采样）。   

2024-09-26 骨髓病理免疫组化：考虑急性粒细胞白血病。

2024-09-26血液科会诊：考虑AML，倾向M5，预后差，建议完善AML相关基因检测。

2024-09-26家属考虑经济原因要求出院至当地治疗。（注：2024-10-10电联患者家属，患者已离世。）

体温变化

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

急性髓系白血病（M5）

诊断依据

老年男性，持续高热15天，胸腹部CT提示脾明显增大，未见明确感染灶，抗感染治疗效果不佳；全血细胞进行性下降，骨髓涂片及活检提示急性髓系白血病M5，故诊断明确。

六、经验与体会

引起发热的病因众多，可大致分为感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他。感染长期以来一直是发热的主要病因，细菌感染占多数，此外还有真菌、病毒、寄生虫及其它病原体所致的感染；肿瘤性疾病主要包括血液系统恶性肿瘤（淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等）和实体恶性肿瘤（肝、肾、结肠癌等）；非感染性炎症性疾病包括SLE、血管炎、结节病、成人Still病等；其他疾病包括诸如药物热、亚甲炎、组织细胞坏死性淋巴结炎、肺栓塞等。 

本例患者系老年、持续发热1周余，伴全血细胞进行性下降、脾大，常规检查未发现明确感染病灶，虽发热时长稍短，但经验性抗感染治疗后未见好转，需积极进一步检查如完善骨髓穿刺+活检，PET-CT等明确病因。骨髓穿刺及活检术通过抽取骨髓液进行细胞形态学、流式、细胞遗传学、培养等检查，同时骨髓组织做病理学检查，这对于血液系统疾病的诊断及治疗有着十分重要的作用。针对本例患者，骨穿后综合骨髓涂片、流式及病理结果诊断为急性髓系白血病，这提示我们对于血细胞减少的不明原因发热患者，应重视骨髓检查的诊断价值，为后续的临床诊疗提供方向。

急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia, AML）是一种恶性克隆性疾病，特征为骨髓原始细胞增殖失控、分化阻滞和凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，抑制正常造血，导致危及生命的血细胞减少。急性单核细胞白血病（M5），是一种骨髓或外周血中白血病性单核细胞恶性增殖的AML，80%以上的白血病细胞为单核细胞来源。ALM最常见于老年，诊断时的中位年龄为68岁，其临床症状和体征多无特异性，如发热、贫血症状（乏力、气促等）、出血倾向、肝脾肿大等，其自然存活期较短，治疗方法主要包括化疗、造血干细胞移植、靶向治疗、免疫治疗等，预后多与患者的诊断年龄、白细胞计数、一般情况、细胞遗传学和基因等有关。瑞典的一项全国登记调查表明，生存预期有年龄依赖性，诊断时年龄<50岁的患者估计5年生存率为62%，50-64岁患者为37%，≥65岁患者仅有9.4%。

参考文献

[1] Ghady, Haidar,Nina, Singh,Fever of Unknown Origin. [J] .N Engl J Med, 2022, 386: 0.

[2] 《中华传染病杂志》编辑委员会. 发热待查诊治专家共识 [J]. 中华传染病杂志,2017,35(11):641-655. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.11.001.

[3] Courtney D, DiNardo,Harry P, Erba,Sylvie D, Freeman et al. Acute myeloid leukaemia. [J] .Lancet, 2023, 401: 0.

作者：苑菲菲 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨高热不退，潜藏致命危机

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry