编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在6月的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

人物

孙晓燕：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主治医师。

孙晓燕医生为患者进行床旁血滤。

「回想最初被领导直接告知要担任主诊医师时，心中比较忐忑，以主诊身份真正带队管病房确实更有压力。尤其是经历PCCM培训前，一想到这份工作就觉得心理压力特别大，认为自己也许不能胜任，而随着在培训过程中慢慢攒到很多经验，例如掌握了气管镜、中心静脉置管等操作技能后，在心态方面也有了很大提升。」

「我想正如我的老师们所说：当害怕、有问题不知道如何处理时，恐惧的根源是『不会』……所以我们尽量要多观察、多实践，临床工作特别繁忙，没有时间焦虑，遇到难题只能硬着头皮继续，一个问题解决了，再去解决另一个问题，如此就得到了质的变化。」

「年轻肺癌患者去世后，我意外接到了他父亲的电话……担任主诊后更贴近患者，看尽人间百态，由此希望自己做得更好」

「我在负责病房当主诊医师时，管理过一位患有肺癌的小伙子，他的父亲尽心尽力照顾他，我们也尽最大努力减轻他的痛苦、减少不必要的创伤，患者在我们病房度过了生命的最后阶段。他去世后，我意外接到了他父亲的电话……很多时候，患者去世后，我们和家属也就没有联系了，但这位患者的父亲特意给我们病房打来电话，说：『谢谢你，孙大夫，我的儿子离开了，后事已经办完了，特别感谢你。』」

「我回想他入院以来的种种经历，这位患者存在先天性软骨发育不全，比正常人矮小，已经34岁，身高只有1米4左右。但是他非常聪明，读了大学、有了工作，此次发现肺癌后一直在我们病房进行治疗，前期进行了几个周期的化疗和放疗时，患者状况不好、疼痛非常明显，以至于忍不住在病房喊叫，我们分析为何会这么疼？转移瘤？神经痛？其他原因？是器质性疾病，还是躯体上畸形的问题导致对疼痛格外敏感？逐步发现可能是某种药物导致，因此调整了药物并密切观察病情变化。」

「之后，又第一时间发现肿瘤已经导致了骨髓受累，患者的腿逐渐无法抬起，出现了运动障碍，但即使发现得及时，不好的结局也已经无法改变，家属得知后选择不再进监护室进行有创抢救，患者生命的最后阶段便在我们病房度过，全病房都对他照顾有加，那是在过年期间，他父亲为他做了饺子，护工也为了照顾他，春节都没有回家。在他住院期间，同病房其他两位肺癌患者都是七八十岁的老人，听着这位小伙子每晚受病痛折磨得难受的声音，两位老人都未提过怨言，反而时常宽慰小伙，让人为之动容。」

「在这段日子里，哪怕我们已经反复告知他父亲『病情不好』、状态很差、后期几乎已经无法进食，但父亲仍然每天都会来询问，可能他认为这就是自己能为孩子做到的最大事情，患者也经常问起自己的病情，我总是不厌其烦地与他交流，其实这也是在进行一种『疏导』。」

「如此年轻便患上肺癌，家属最初也不能接受，养育一个本就有先天疾病的孩子，所倾注的心血比养一个普通孩子更多，何况又将孩子养得很优秀……在医生、护士、护工的尽力关怀下，患者离开的时候比较平静。我在思索，患者去世后，家属之所以特意打来感谢电话，或许是因为在病房的感受到了温暖，而不只是冷冰冰的『诊治』。」

「我做学生时，在课堂接受过人文教育，现在逐渐对此有了体会。刚在临床做小大夫时没有意识到人文关怀的重要性，然而随着时间推移，也是受到和蔼可亲的老专家们影响，我逐渐会更多给予患者们人文关怀，尤其是近期经常诊断的肺癌患者，即使现有的医学手段并不能延长太久他们的寿命，可能要在三五年甚至更短的时间内就送他们离开，我也希望他们在治疗肺癌的过程中能够少些压抑。」

「在与患者的交流过程中，我们的专业程度决定了患者的信任程度，当我们真心为他着想，他会发现大夫的经验水平、专业知识值得信任。这两张照片分别是我们的患者在下棋、做八段锦，在刚刚得知自己患了肺癌时，患者很难接受，毕竟自己仍在壮年，孩子也还小……从非常焦虑难以入睡，到上次住院露出笑容，我们也见到了他慢慢接受自己疾病的过程。」

图：患者在病房下棋、做八段锦

「我认为担任主诊后，『更贴近患者』特别重要，除了技术、医疗和专业知识方面有所提升和进步之外，更多的是在医患沟通中需要进行人文关怀，让患者能够产生信任。现在，我所在的专业组中基本都是肺癌患者，有些患者甚至在不舒服时都担心打扰到医生而忍着不说，我们也耐心、和气地与他们沟通，大家如此互相体谅，当我看到了不同患者各异的家庭情况，几番对比之后会看尽人间百态，由此希望自己做得更好。」

「看似容易治愈的肺炎患者迅速发展到需要ECMO，做主诊时得到了宝贵操作机会，准确快速地置管建立了循环通路」

「我在主诊期间还曾经管理过一位ECMO患者，他饮酒后患上了重症肺炎。最初，我信心满满地向主任『夸下海口』可以很快将这位肺炎患者治愈，结果却发现自己的想法过于简单了，收治后患者的病情急转直下，我们逐步由鼻导管吸氧升级到无创呼吸机，再升级到有创呼吸机，但氧合指数仍肉眼可见继续下降，下一步只能考虑ECMO。」

「然而，患者合并了消化道出血。我们在使用ECMO过程中会给予抗凝，但抗凝后，患者的消化道出血更加严重，因此治疗陷入两难。这位患者也非常年轻，才50多岁，我向患者家属反复交代了各种风险以及使用ECMO的利弊，为了争取更多生存的机会，我们使用了无肝素的ECMO——没有加入低分子肝素抗凝。」

「这位患者的饮酒量大，可能还存在误吸和反流等问题，此前我们置了胃管，但对消化道出血的疗效不是特别理想，常规的抑酸补液后，出血仍在继续……胃镜检查发现患者是食管下段的溃疡，通过胃管给药时，有些药物实际上没有覆盖到溃疡的位置上，于是又对食管位置进行了调整，调整到了溃疡之上，再用一些胃黏膜保护药物，如此治疗后，患者消化道出血逐渐好转、肺炎也在好转，逐步撤除ECMO后顺利康复出院。这个病例在当年获得了我院疑难危重病例三等奖。」

「在给这位患者上ECMO的过程中，领导让我直接『上手』，如果我不是主诊医师，可能无法拥有这个难得的机会。平时在日常工作中，我对各种操作非常感兴趣，也确实用心练习了中心静脉置管，所以此次能够在ECMO置管中快速准确地建立循环通路，上机和下机的过程都非常顺利。」

「在我认真完成每例患者的每个步骤后，这些积少成多的操作使我的技能变得熟练，后期担任监护室的主诊医师时，我能在患者特别危重时第一时间开通静脉通路，尤其是在ECMO上机过程中较快地为患者完成置管，这个小成就让我十分欣慰。」

图：孙晓燕医生进行气管镜等临床操作

「当诊治需要跨学科时，主诊医师负责制可以更顺畅地调动各科资源，为患者争取最大的利益」

「我和一位患者基本处成了好朋友的关系，她去年在新冠小流行期间住进我们病房，肺部有许多球形影和晕征。我们当天便在床旁为她做了气管镜和肺泡灌洗，她存在血液系统疾病——多发性骨髓瘤，化疗后抵抗力下降，感染了新冠，同时还感染了曲霉菌，诊断了侵袭性肺曲霉菌病。」

「这是一位病情非常复杂的老人，真菌感染还导致声带受累，声音嘶哑，非常虚弱。在用药过程中需要格外斟酌，我考虑到她当时肾功能不好，需要选择对肾影响最小的抗真菌药物，同时，抗真菌药物的费用昂贵，患者家庭的经济条件也有限，在遇到这些阻力时，我向患者和家属谈话并交代风险，她的孩子非常执着，希望尽全力为母亲治疗……这位老人同时感染了新冠，在应用新冠治疗药物时也有限制，有些药物不能同其他治疗药物联合使用，在众多用药禁忌和复杂情境下，我们又请了药剂科来进行血药浓度监测。所幸患者在应用了药物后一步步好转，声音嘶哑和肺部阴影也得到改善，顺利前往血液科继续治疗肿瘤。」

「我对这位治疗经过漫长的患者印象深刻，对于基础病较多、诊治需要跨学科的患者而言，主诊医师负责制可以更顺畅地调动各科资源，例如联系医务处进行全院会诊。」

「我在监护室收治过一位患有腺病毒肺炎的小伙子，在病情严重时，我们第一时间做了气管镜，联系北医病理科的老师分析出了腺病毒的具体分型，迅速明确了诊断，随后患者的病情逐步好转。这确实得益于主诊医师负责制，因为身为主诊有更大的权力去做这些事情，如果只作为小医生，可能无法如此便捷开展与相关科室的合作、交流沟通。」

「近期还有一位肺部阴影患者一直无法明确原因，我们需要与穿刺室和病理科等各科室进行沟通。作为主诊医师，便有权利带头挑起诊治患者的重担。病理科如果不清楚临床的考虑、中间沟通如果不到位，可能给出的答案无法准确、无法达到预期，很多肺部阴影患者就无法依靠病理手段来明确诊断。做主诊后『权力』更大了，在其位谋其政，那么就要尽量动用资源，为患者争取最大的利益。」

「在22年年底、23年初的新冠疫情中，我正好在呼吸监护室工作，当时这是最重要的战场，现在回想起来就像做梦一样，每位患者进来时都是非常危重的，但那时也有一些疗效较好的病例，例如我们帮助了一位99岁的老人成功康复出院，他也是医学界有名望的专家，入院时病情非常严重，如此高龄，合并了新冠且有严重并发症，我们给予了非常积极的治疗，病情好转时，患者转去了老年科，病情严重后又回到了呼吸监护室，几经波折辗转，好在结果令人欣慰，他还给我们送了锦旗。」

图：2022年，在RICU1负压病房成功救治高龄新冠肺炎患者

「开玩笑告诉患者我们会『包售后』，当真正有权力去做一件事，把这件事做成，就会有成就感……」

「今年，我开始在肺癌专业组做主诊医师，此前可能会陆续收治肺炎以及其他疾病患者，与各位患者可能仅是『一面之缘』，而这些肺癌患者会反复住院，主诊医师负责制让我们对肺癌患者能够全程跟踪，对患者的病情也了解得更深，期间有些大事小事可能都需要费心费力管理。」

「有次，我突然接到了一位肺癌患者家属的电话，告诉我『父亲的情况不太好，胸部疼痛』，我进行了简单问诊后，推测可能是冠心病，建议他立刻前往附近医院就诊，发现确实是心肌梗死、辗转来到我院急诊后，急诊医生觉得『既然患者已经身患晚期肺癌，那么更适合姑息治疗、保守治疗』，我也和急诊医生沟通，我认为这位患者的预期寿命肯定能达到一年以上，还是希望能够积极治疗，于是患者便去做了冠脉造影、放支架，期间由于出现了心律失常，只能返回病房、又在ICU住了很久，我们一直保持联系，帮忙调整抗生素、治疗中途出现的重症肺炎……几经周折终于出院后，我们再次与心内科进行沟通，最后做了冠脉造影、植入支架，目前这位老人恢复得很好，继续来我们科室进行化疗，如果当时的心梗没有及时处理，可能患者就已经过世了。」

「没有成为主诊前，有一些治疗和决策可能不会如此果断、不会有那么大的能量去协调资源、不会如此站到患者的角度考虑，现在我担任主诊后便考虑得更多，也更容易共情，我开玩笑告诉患者我们会『包售后』，不只治疗眼前的问题，至少能够让他们吃下一颗定心丸、知道下一步要怎么办。这样也可以增强患者的依从性，也会让他们对我们更信任。」

「做了主诊后，肯定会得到锻炼、有非常大的医疗专业知识的提升，刚担任主诊医师时会焦虑自己是否能管理好患者，我们几位主诊一起工作时，大家会互相鼓劲，领导和老师也会给予帮助成长，一个月后就都逐渐适应了。其实此前，每个大夫都经历了『过关』的过程，从住院医师到主治医师、主诊医师，北医的培养方式更像让我们在病房里『摸爬滚打』，往往在博士阶段就会轮转住院总医师，主诊医师负责制与三级查房制度是相结合的。」

「我认为PCCM培训给我们打好了基础，经过了前期系统培训，在做学员的过程中，我们看到、面临、经历了问题，从中不断学习和成长，在临床技能、技能操作、医患沟通各个方面都有质的飞跃，而且培训期间有一段『代主治』的过程，可以感受前辈管理病房的真实状态，经历一个『缓冲』阶段。我想，经历了三年PCCM培训完全可以胜任主诊。」

「此前在住院医师阶段，可能有比较犹豫的时候，有些决策不敢自己做，做了主诊这几年，自己的权力也相对扩大了，能够更多的组织全院会诊、调动各方面资源，既然把我放到了主诊医师这个角色中，我就希望自己尽最大努力做好，北医的校训是『厚道』，我也在逐步向科室言传身教的老专家们靠拢，在一步步成为他们的样子，学习他们的做法，尽全力为患者争取较好的临床转归，这也是榜样的力量。」

图：孙晓燕医生完成PCCM培训、主持PCCM病例讨论

专家介绍

孙晓燕

医学博士，北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主治医师；2021年完成呼吸与危重症专科医师培训（PCCM）；擅长呼吸系统常见疾病诊治、疑难危重患者救治、技能操作；呼吸科教学秘书；原发性纤毛运动障碍罕见病诊疗团队秘书；参与呼吸系统疾病影像数据分析与管理平台、慢阻肺规范管理的质量控制及评价研究等多项国家重点研发计划；发表SCI 3篇；第一发明人实用新型专利2项；参与编撰《北医三院呼吸疑难与危重症病历解析》、《ICU重症肺炎规范诊疗手册》等。

本文完

采写编辑、责编：Jerry