近年来，社区获得性肺炎（CAP）的病原学变化和耐药性升高已成为临床治疗领域的热点问题。随着肺炎链球菌地位的逐渐动摇，病毒性病原体的感染比例上升[1]，使得CAP的诊断和治疗变得更加复杂。此外，多重耐药菌的增多和患者共感染现象的频发[2,3]，进一步加剧了经验性抗生素治疗的困境。在此背景下，如何更新当前的治疗策略，以应对这些不断变化的挑战，成为临床医生亟需解决的问题。为此，我们特别邀请到贵州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科张先明教授，就此话题展开专访。

1、张教授，您如何评估CAP病原学的演变对当前临床治疗策略的影响？特别是考虑到肺炎链球菌地位的动摇和病毒性病原体的增加，我们应如何应对？

张先明教授：近年来，肺炎链球菌作为社区获得性肺炎主要病原体的地位逐渐发生变化。尽管传统上肺炎链球菌一直被视为非典型病原体的主导，但随着疫苗接种的普及、抗生素使用模式的改变，流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性病原体的感染比例有所上升，特别是新冠病毒的流行导致病毒性肺炎比例显著增加，相应地，肺炎链球菌感染的比例相对下降。

针对这一趋势，我们的应对策略应包括以下几点。首先，需加强病原学监测，可通过涂片培养、tNGS（靶向基因组测序）和mNGS（宏基因组测序）等多种检测方法进行全面分析。其次，应根据细菌和病毒的共感染可能性制定更加广谱、覆盖全面的治疗方案。此外，必须提升对病毒性肺炎的识别和诊治能力，以更好地应对不断变化的病原谱和临床需求。

2、 面对多重耐药细菌（MDRB）在SCAP中的增加，您认为在制定经验性抗生素治疗方案时，应如何平衡当地耐药性流行病学和患者的个体风险因素？

张先明教授：不同地区和医院的细菌耐药数据往往存在显著差异，因此在进行经验性治疗时，必须充分考虑当地乃至各个医院的常见耐药菌株及其耐药谱，以合理选择抗生素。同时，还需结合患者的个体化风险因素，如既往的用药史、住院史以及慢性疾病史，进行综合评估后选择合适的治疗方案。对于高风险患者，尤其是免疫抑制者或长期使用抗生素者，应优先考虑使用广谱抗生素进行覆盖。在治疗初期，尽早进行病原学检测以调整治疗方案尤为重要。目前，NGS技术（特别是mNGS检测）已较为普及，可以帮助快速判断病原体，从而指导抗生素的选择。此外，痰培养结果也可为抗生素的选择提供重要依据。在病原学尚未明确前，采用联合抗生素的经验性治疗是一种有效策略。当细菌学结果明确后，应及时进行精准治疗，或采用降阶梯治疗。这一策略在治疗过程中具有良好的临床效果。

3、 共感染在CAP中的识别和治疗存在一定的混乱。您能否阐述一下在诊断和治疗CAP时，我们应如何识别和处理可能的共感染情况？

张先明教授：共感染（即多重感染）在广泛使用抗生素和复杂环境中较为常见。识别共感染的关键可从以下几个方面入手。首先，详尽的病史询问、体格检查及系列辅助检查（如影像学、血清学等）是识别共感染的基础。其次，要注意临床表现的异质性和复杂性，考虑多种病原体共存的可能性。例如，若患者在抗细菌治疗后血象恢复正常，但仍持续发热，应高度怀疑共感染的存在。第三，在共感染的治疗中，经验性治疗应覆盖可能的病原体，包括细菌、真菌和病毒等。与此同时，应根据实验室检测结果及时调整治疗方案，避免治疗不足或过度。最后，在治疗过程中应加强多学科协作，例如邀请临床药学团队提供建议，以提高诊疗的准确性和效率。

4、 国际SCAP指南/共识在不同国家地区落实实施时可能面临挑战，您认为如何结合我国本土医疗资源和流行病学数据，制定出适合本地实际情况的诊疗指南或共识？

张先明教授：国际上关于严重社区获得性肺炎的指南制定，应充分结合各国和地区的流行病学数据。由于不同国家和地区的病原学特征、耐药性及治疗效果存在差异，必须加强本土数据的收集和分析，以确保指南的科学性和可行性。此外，广泛征求一线医生的意见，了解临床实践中的实际需求和挑战，也对指南的制定至关重要。同时，应根据不同地区的医疗资源和患者特征，制定灵活多样的实施方案。为推动指南的应用，需通过培训讲座、网络平台等多种方式进行推广，并建立监测和反馈机制，持续优化指南内容，确保其在实际临床中发挥最大效用，切实服务于全国的医务人员。

5、 作为呼吸与危重症医学科的领头人，张教授，您能否分享一下您在学科建设方面的经验，特别是在培养年轻医生和推动学科发展方面有哪些见解和实践经验？

张先明教授：学科建设至关重要，我们可以从以下几方面进行。首先，建立系统化的培训计划，涵盖临床技能培训、科研能力培养和职业素质教育等方面，全面提升医生的综合能力。其次，重视年轻医生的培养。通过住院医师规范化培训、专科及亚专科培训等途径，拓展他们的临床技能。同时，鼓励年轻医生通过攻读硕博学位、申请科研课题等方式提升科研能力和职业素质。在临床实践中，持续进行继续教育，以不断提升其专业水平。最后，强化多学科协作，特别是与肿瘤科、影像科、胸外科等科室的紧密合作，进一步提高肿瘤治疗的整体水平。同时，通过加强学术交流，引进国际先进的诊疗技术与经验，推动呼吸科整体水平的不断提升。

参考文献

1. Long Y, Zheng Y, Li C, Guo Z, Li P, Zhang F, Liu W, Wang Y. Respiratory pathogenic microbial infections: a narrative review. Int J Med Sci. 2024 Mar 17;21(5):826-836. 

2. Garin N, Marti C, Skali Lami A, Prendki V. Atypical Pathogens in Adult Community-Acquired Pneumonia and Implications for Empiric Antibiotic Treatment: A Narrative Review. Microorganisms. 2022 Nov 24;10(12):2326. 

3. Nair GB, Niederman MS. Updates on community acquired pneumonia management in the ICU. Pharmacol Ther. 2021 Jan;217:107663. 

专家介绍

张先明

主任医师/教授，医学博士，博士及硕士生导师，贵州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科党支部书记、科主任。毕业于广州呼吸病研究所，德国海德堡大学、意大利安科纳大学高访学者。擅长呼吸疑难、危重疾病及支气管镜介入诊疗，主持《国家自然科学基金》两项，省、厅级及校级等课题十余项，以第一责任人主持“十二五、十三五”重大专项分中心课题二项。发表SCI论文及中华系列等论文50余篇，以第一发明人申请实新型专利6项，参编专著4部。入选2017年贵州省“千层次”创新型人才。荣获“贵州省优秀呼吸博士”，2021年荣获“贵州省抗疫先进个人”称号。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

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