社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的呼吸系统疾病[1]。病情轻重取决于病原体的侵袭力、定植量以及宿主的免疫反应强烈程度[2]。CAP的流行病学因宿主而异，还具有季节性和地域性特征，且发病率及重症患者死亡率日趋上升[3]。研究表明，激素类药物可以显著降低CAP患者的炎症反应，并在一定程度上降低病死率[4]。然而，临床应用激素类药物可能存在一定安全性顾虑。CAP等呼吸系统疾病临床如何用好激素这把双刃剑，我们邀请天津市第一中心医院呼吸与危重症科蒋萍教授，就激素使用问题展开专访。

您认为在社区获得性肺炎的临床诊疗中主要面临哪些挑战？

蒋萍教授：社区获得性肺炎主要面临四大挑战，第一个挑战是疾病的快速判断。大部分门诊患者需要快速根据症状、体征和当前流行病学情况来判断病原体，虽然有血清抗体检测和病原学检测可以辅助诊断，但由于病原体的多样性和不同年龄段致病菌的差异，这些手段远远不够，因此，临床医生需要了解时下流行的病原体，并进行相应的试验性治疗。第二个挑战是药物耐药性的风险。由于病原体处于不断变化中，机体耐药可能会导致经验治疗失败，因此，需要根据患者实际情况判断是否存在耐药风险，并选择合适的治疗药物。第三个挑战是药物的副反应。药物都有一定的副作用，一些患者及家属对副反应不太了解，可能会影响治疗的依从性，因此，应提前与患者及家属进行沟通，使其对可能出现的副反应有心理准备，以保证全疗程的治疗。第四个挑战是治疗的规范性。多数患者在社区或者一二级医院接受治疗，并可能已使用过抗生素，一些个人处方或基层医生开具的处方不符合治疗规范，可能错过最佳治疗时机或增加耐药的风险。

在您丰富的临床实践经验中，激素类药物在呼吸系统疾病的治疗中扮演着怎样的角色？

蒋萍教授：激素具有抗过敏、抗休克、抗炎、降温等药理作用，在呼吸系统疾病中应用广泛。例如，常见的哮喘、慢阻肺等慢性炎症性气道疾病、结节病、过敏性肺泡炎以及免疫系统相关疾病中都可以使用激素；在结核感染中，如果患者中毒症状严重，也可以在抗结核治疗的基础上应用激素；在社区获得性肺炎中，如果患者有病情需要，也可以使用激素类药物。

针对社区获得性肺炎，您认为哪些病例或者情况适合使用激素治疗？您通常依据哪些标准和经验？

蒋萍教授：激素在社区获得性肺炎治疗中也有应用。在病毒性肺炎，如新冠肺炎中，当病毒复制进入爆发性的炎症反应期时，使用激素可以控制炎症反应。在其他类型的社区获得性肺炎，比如支原体肺炎中，如果患者出现高热和明显的中毒症状，可以在抗支原体治疗的基础上使用激素，以降低炎症水平，减少粘液分泌，控制病情，从而达到更好的治疗效果。

激素治疗带来显著疗效的同时也存在一定副作用，您在临床实践中是如何巧妙地平衡这两者，确保患者安全和治疗效果的？

蒋萍教授：激素其实是一把双刃剑，在发挥有效治疗作用的同时，副作用也不能忽视。它会引起肥胖、高血压、高血糖、骨质疏松等问题，而且随着使用时间延长，这些副作用更加明显。然而，不能因噎废食，当确有必要时，需选择合适的剂量和恰当的疗程，尽可能的减少副作用。

在面对副作用时，应采取相关措施。如果激素引起了血糖或血压波动，可以适当的使用降糖或降压药物来平衡这种副反应。在既往高血压、高血糖患者激素治疗期间，我们严格监测血压和血糖，并及时调整降压和降糖药物，以将副作用降到最低。这样既能发挥它的正向作用，又能将负向作用降到最低。

因此，临床医生需要非常细心和耐心，恰当地选择使用可以达到治疗效果的最小剂量和最短疗程，以发挥它的治疗作用并减少副反应发生。同时，对于可能发生的副反应，医生应提前预判并相应的提前采取预防措施。此外，应提前与患者家属沟通，对于“谈激素色变”的家属，让他们了解激素使用的必要性，并在出现副反应时不必恐慌，因为我们有相应的应对策略。

总之，使用任何药物时，都应对正面疗效以及副反应有深刻认识，从而将药物用得好、用得活。

作为科室的领导者，您在科室建设中遇到了哪些创新和挑战？您是如何引导团队克服这些挑战，推动科室的持续发展的？

蒋萍教授：一个科室的持续发展实际上是团队建设和人才培养的结果。当前，呼吸专业所涵盖的病种越来越多，亚专业的建设迫在眉睫。临床医生应根据自身优劣势选择适合的亚专业，并制定明确的专业规划，朝着这一方向努力。同时，需要为他们创造培训和学习的机会，以充分发挥其专长。

在人才的进步和培养过程中，难免会遇到各种困难，这时需要给予激励并协助他们克服困难。要平衡科研与临床工作，以及学习与工作的关系，在专业方向上不断前行，取得成功。

在我看来，科室的发展依赖于人才，因此，人才梯队的建设是科室发展的基石。  

参考文献 

[1] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等. 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）. 中华全科医师杂志，2019,18(2):117-126.

[2]  姜宁，龙秋月，郑雅莉，等. 社区获得性肺炎流行病学与病原学及其治疗进展[J]. 中华预防医学杂志,2023,57(1):91-99.

[3]  Sun, Yixin et al. “Incidence of community-acquired pneumonia in urban China: A national population-based study.” Vaccine vol. 38,52 (2020): 8362-8370.

[4] 陈国栋，胡文庆，宣南霞，等. 浙江省45家医院ICU重症社区获得性肺炎患者糖皮质激素使用情况调查[J]. 中华危重病急救医学，2019,31(4):488-492.

专家介绍

蒋萍

医学博士，主任医师，硕士生导师 天津首届名医；天津市第一中心医院呼吸与危重症科主任；美国约翰霍普金斯大学访问学者；中国医师协会呼吸分会委员；中华医学会变态反应分会常务委员；天津医学会呼吸分会副主任委员；天津医学会变态反应分会主任委员；天津市预防医学会过敏病预防与控制分会主任委员；天津医师协会呼吸分会副会长；天津医疗健康学会呼吸分会副主任委员；《 chest中文版》、《ALLERGY》中囯专刊、《国际呼吸杂志》编委。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

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