一、SCAP病史采集要点

病史采集有助于初步判断可疑责任病原体（病毒、非典型病原体、细菌、真菌等）、寻找发生重症的潜在原因、鉴别诊断及初步评估肺炎严重程度。采集要点如表1所示。

表1 SCAP患者病史采集要点

二、SCAP与非感染性疾病的鉴别诊断

可表现为SCAP的非感染性疾病如图1所示，临床中需注意鉴别。

图1 需与SCAP鉴别的非感染性疾病

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与非感染性疾病的鉴别诊断要点

三、SCAP的生物标志物

SCAP患者建议尽快完善外周血的血常规、血沉、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶、白蛋白、D-二聚体、肝/肾功能。对于免疫功能较差患者，可行血清1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）、血清曲霉半乳甘露聚糖（GM）试验检测。有条件的单位建议完成细胞因子（包括IL-6、IL-8及IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）检测、T淋巴细胞亚群分析及铁蛋白的检测。常用的生物标志物及临床意义如表2所示。

表2  SCAP常用生物标志物及其临床价值

注：WBC：白细胞；CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原；IL-6：白细胞介素-6；SCAP：重症社区获得性肺炎

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SCAP患者的生物标志物检查

四、胸部CT检查的应用时机与安全性评估

对于符合安全性评估的SCAP患者，建议早期、积极完善胸部CT检查。若患者此次肺炎起病后尚未行胸部CT检查，建议入ICU后尽快完善胸部CT检查；若患者在入ICU时已有CT，但检查时间已超过3天，且病情较前急速进展，建议复查胸部CT，否则可暂时不予复查。胸部CT需要在气管镜检查之前完成。评估流程如图2所示。

图2 胸部CT检查的应用时机与安全性评估

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胸部CT检查的应用时机与安全性评估

五、病原学检查

1. 无创病原学标本的获取

无创病原学标本可用于SCAP患者病原学初筛。考虑到SCAP的严重性及下呼吸道标本诊断的可靠性，强烈建议：如无禁忌，所有SCAP患者都应该尽量获取合格的下呼吸道标本[支气管肺泡灌洗液（BALF）最优]用于病原学检测。

若条件允许，需要在入ICU后立即完成以下检查用于初始病原学筛查：痰涂片、痰培养、血培养、军团菌和肺炎链球菌尿抗原、流感病毒抗原/PCR（流感季节）、G试验、GM试验（免疫抑制人群）。SCAP患者的常用无创病原学标本见表3。

表3  SCAP的无创病原学标本及检查

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无创病原学标本的获取

2. 下呼吸道标本的获取

2.1 经支气管镜获取下呼吸道标本

包括灌洗（BAL）、刷检、保护性毛刷刷检（PSB）、抽吸。

（1）时机与适应证：①当SCAP收入ICU时，只要条件允许，且患者不存在支气管镜检查的禁忌，推荐积极完善支气管镜检查以获取下呼吸道标本并送检病原学检查；②当常规病原学检查阴性、疗效不佳或病情迅速进展时；③根据常规病原学检查阳性结果指导治疗，但治疗效果不佳；④免疫抑制宿主肺炎；⑤病情较重、亟待明确病原学指导治疗；⑥考虑住ICU期间继发新的感染，疑诊HAP/VAP。建议优先使用非侵入性检查手段以获得病原学证据，仅上述方法无效时，才考虑行支气管镜检查术。

（2）禁忌证：无绝对禁忌证。相对禁忌证包括：①急性心肌梗死；②活动性大咯血；③血小板计数＜20×109/L或严重凝血功能异常；④颅内高压；⑤严重高血压；⑥主动脉瘤或夹层；⑦严重血流动力学不稳定（包括恶性心律失常、休克）；⑧高流量、无创通气、有创通气等呼吸支持条件下血氧难以维持。

（3）术前事项：完善知情同意书及胸部CT检查，或完善床旁正位X线胸片。

2.2 无法行气管镜检查时如何获取下呼吸道标本

（1）气道内吸引物（ETA）：需连接无菌集痰器经人工气道吸引，操作前应听诊痰液集聚部位，必要时给予体位引流和物理排痰，以增加标本的采集量。

（2）经气管导管行PSB盲检：可获得与气管镜下PSB一样的效果。

（3）经气管导管BAL盲检或非气管镜保护性BAL（mini-BAL）。

（4）肺组织活检：须仔细权衡风险收益比，不做常规推荐。

3. 呼吸道标本的病原学检测

根据病原学的不同可选择涂片、培养、特异性抗原或抗体、单重/多重分子生物学检测（包括PCR和恒温扩增等）、靶向基因测序（tNGS）或宏基因组二代测序（mNGS）等方法。常规病原学检测能力在我国各地、各单位之间差别较大，部分单位常规病原学检测能力严重不足。因此对于建立了常规病原学检测能力体系的单位，建议以常规病原学检测为基础，严格掌握NGS的送检指征；对尚未建立常规病原学检测能力体系的单位，建议积极加强常规病原学检测能力，同时，如能获得合格的下呼吸道标本，可以优先送检NGS，并规范NGS结果的判读。

（1）显微镜检法：可通过革兰染色、抗酸染色、KOH染色、Giemsa染色、GMS染色、黏蛋白染色等协助鉴别细菌、抗酸杆菌、真菌。该方法快速且易于开展，常采用合格的痰标本、ETA、BALF、PSB等。

（2）培养法：经培养法检出病原菌是感染性疾病诊断的金标准。同时可以行药敏试验指导临床用药。常采用标本包括合格痰标本、ETA、BALF。

（3）抗原检测：操作方便快速，但可以检测的病原微生物种类有限。尿液标本可通过免疫层析法（ICT）进行肺炎链球菌抗原、嗜肺军团菌I型抗原检测。血清特异性抗原包括1-3-β-D葡聚糖抗原、半乳甘露聚糖抗原、隐球菌荚膜多糖抗原。BALF中半乳甘露聚糖抗原检测有助于曲霉感染的诊断。

（4）血清抗体检测：感染急性期及恢复期双份血清可行特异性抗体检测用于筛查非典型病原体（军团菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体等）和病毒等。但抗体产生需要一定时间，感染早期无法检测到特异性抗体，对于SCAP病原学诊断意义有限。

（5）单重/多重分子生物学检测：操作简单快速，进行快速自动化检测，但依赖于临床医生对潜在病原体的预设。但较难覆盖少见的病原微生物。常采用口咽拭子、鼻咽拭子、血清、合格的痰标本、ETA或BALF等。

（6）tNGS和mNGS：与mNGS相比，tNGS检测时间短，灵敏度和特异度高，无需检测人源序列，检测成本较低。与多重分子生物学检测方法相比，tNGS可覆盖更多病原微生物及毒力基因等。mNGS则无需预判病原体，理论上可检测数据库中所有的病原体，并可检出新发、未知或罕见病原体。临床上常采用合格的痰标本、ETA、BALF标本送检。考虑肺部感染入血或下呼吸道标本难以获取时，可选择血标本送检mNGS。

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不同呼吸支持方式下支气管镜检查的操作

* 组织编写：ICU重症肺炎规范诊疗协作组

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：SCAP规范诊疗：鉴别诊断与相关检查

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry