一、病史简介

男性，45岁，江苏人，2024-02-02收入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：肾移植术后2年余，咳嗽3月。

现病史： 

2023-11月初 无诱因出现反复干咳，无咳痰、发热、盗汗，未予重视，未就诊。

2024-01-25 咳嗽仍未缓解，就诊当地某医院，胸部CT报告：右上肺、左肺支扩伴感染、部分实变，右上肺为著伴局部小脓肿形成可能。未予特殊治疗。

2024-02-02 为明确两肺病灶性质收入中山医院感染病科。

既往史：2021-10-09因尿毒症于我院行右肾异体移植术，术后长期抗排异治疗，目前方案：他克莫司3mg q12h、麦考酚钠肠溶片180mg q12h、泼尼松5mg qd。高血压史8年。否认糖尿病史。

二、入院检查（2024-02-02）

【体格检查】

T 37.5℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 119/85mmHg

神清，精神可；未及浅表淋巴结肿大；两肺未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 9.23×10⁹/L，N 72.6%，Hb 132g/L，PLT 280×10⁹/L。

炎症标志物：hsCRP 29.1mg/L，ESR 7mm/h，PCT 0.08ng/mL。

血气分析（未吸氧)：pH 7.39，PaCO₂ 41mmHg，PaO₂ 98mmHg。

生化：ALT/AST 16/20U/L；Cr 103μmol/L。

T-SPOT.TB:A/B 22/64（阴性/阳性对照 0/130）；G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA、肺炎支原体IgM抗体、新型冠状病毒及呼吸道六联检核酸均阴性。

细胞免疫：CD4+T细胞 150/uL。

【辅助检查】

心电图：窦性心律，左室高电压（RV₅+SV₁=42mm)。

超声心动图：极少量心包积液。

腹盆部平扫CT：双肾萎缩伴双肾小结石，前列腺增生伴钙化。

三、临床分析

病史特点：中年男性，肾移植术后2年余，长期抗排异治疗；亚急性病程，主要表现为咳嗽，无高热等毒力症状；外周血炎症标志物CRP稍升高，ESR、PCT、WBC正常；CT表现为两肺多发不规则团片结节影，周围有斑点性渗出，右上肺病灶内见小空洞；间隔1周随访CT示两肺病灶无明显变化。考虑肺部感染，病原学鉴别如下：

1、普通细菌感染：免疫抑制患者出现两肺多发结节性病灶伴空洞，病原体需考虑金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌等。本例患者病程中仅干咳，无发热、咳脓痰，外院及我院两次胸部CT间隔1周左右病灶变化不大，不符合急性化脓性肺炎表现，故普通细菌感染引起的可能性小。可完善痰及支气管镜下采集的呼吸道标本送微生物培养、宏基因二代测序（mNGS）检测以明确或排除诊断。

2、肺诺卡菌感染：亚急性起病，免疫抑制基础，结合影像学表现需考虑诺卡菌感染可能，可行痰、或条件允许行肺活检组织、肺泡灌洗液标本送检弱抗酸染色及微生物培养、mNGS检查以明确或排除诊断。

3、肺结核或非结核分枝杆菌感染：两肺病灶进展缓慢，表现为右肺上叶、左上肺及下叶背段多发团块和结节病灶，周围有斑点样卫星病灶，伴小空洞，需考虑结核和非结核分枝杆菌感染可能，查T-SPOT.TB:A/B 22/64明显升高，结核的可能性更大。可行痰（可重复送检）或肺穿刺活检送涂片找抗酸杆菌、Xpert MTB或分枝杆菌多重PCR、分枝杆菌培养和病理检查等。

4、肺部真菌感染：毛霉、曲霉、隐球菌等真菌可引起慢性进展的包块、实变病灶，通常为吸入真菌孢子所致。该患者肾移植术后长期抗排异治疗，属于免疫抑制人群，结合病程及影像学表现不除外真菌感染可能，可行痰或肺活检组织、肺泡灌洗液标本进行真菌涂片及培养、mNGS及病理等检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-02-03 采集痰标本送检涂片、培养及Xpert MTB等检查。痰Xpert MTB报告：阳性（低浓度），痰涂片找抗酸杆菌阴性。予负压单间隔离。

2024-02-04 起予异烟肼0.3g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+左氧氟沙星0.5g qd三联抗结核；考虑与抗排异药物（他克莫司）相互作用，未加用利福平。

2024-02-05 肾移植科会诊，调整抗排异治疗方案：停用麦考酚钠肠溶片，继续他克莫司3mg q12h、泼尼松5mg qd，密切监测细胞免疫功能。

2024-02-06 出现发热，Tmax 39.0℃，复测新冠病毒核酸：阳性（ORF1ab基因34.98，N基因34.39），予莫诺拉韦0.8g po q12h抗新冠病毒。

2024-02-07 随访炎症标志物：hsCRP 35.1mg/L，ESR 5mm/h，PCT 0.1ng/mL；Cr 117μmol/L；CD4+T细胞 150/uL；他克莫司谷浓度 2.1ng/mL（12h参考范围：2~10ng/mL，24h参考范围：5~10ng/mL）。

2024-02-09 体温降至正常，随访炎症标志物：hsCRP 16.9mg/L，ESR 26mm/h，PCT 0.07ng/mL；Cr 121μmol/L；新冠病毒核酸：阳性（ORF1ab基因32.15，N基因31.25）；胸部CT：两肺多发感染灶，总体较前24-02-02相仿。

2024-02-12 随访新冠病毒核酸转阴。

2024-02-15 体温平，咳嗽咳痰略好转；复查炎症标志物：hsCRP 4.2mg/L，ESR 3mm/h，PCT 0.03ng/mL；Cr 103μmol/L；CD4+T细胞 558/uL；他克莫司谷浓度5.1ng/mL。

2024-02-19 予出院，继续异烟肼0.3g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+左氧氟沙星0.5g qd抗结核。

出院后随访

2024-02-23 痰分枝杆菌培养（02-03采样）回报：结核分枝杆菌阳性。

2024-03-10 痰分枝杆菌培养（02-16采样）回报：结核分枝杆菌阳性。

2024-04-05 胸部CT：两肺病灶较02-02片明显好转。

2024-04-25 痰分枝杆菌培养（03-08采样）回报：阴性。

2024-05-10 肾移植科门诊随访，加用麦考酚钠肠溶片联合抗排异。

2024-07-03 胸部CT：两肺病灶较04-05片进一步吸收好转；继续异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星三联抗结核治疗。

体温单

炎症标志物

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

两肺浸润型结核

异体肾移植状态

新型冠状病毒感染

诊断依据

中年男性，亚急性病程，主要表现为咳嗽；外周血炎症标志物CRP稍升高；CT示两肺多发不规则团片结节影，周围有渗出，部分病灶内见小空洞影，进展缓慢；痰Xpert MTB阳性，痰培养结核分枝杆菌阳性；抗结核治疗后两肺病灶明显吸收、分枝杆菌培养转阴。两肺浸润型结核诊断明确。

六、经验与体会

肾移植受者由于长期使用免疫抑制药，导致T淋巴细胞介导的免疫力受损，分枝杆菌等细胞内病原体感染率增加。研究表明，肾移植受者患结核病的风险是正常人群的3～24倍，发生率为0.56%～2.61%，相较于其他实体器官移植，肾脏移植术后结核病发生较晚，中位时间为18.8个月，本例患者起病时间为移植后2年左右。肾移植术后结核病中继发性肺结核占51%，血行播散性结核占33%，肺外结核占16%，总体病死率高达19%～40%，是普通结核病患者总体病死率的10倍。

移植患者结核病的临床症状可不典型，且实验室检查灵敏度降低，可能与免疫抑制剂的使用，致使机体对结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）相关的细胞免疫应答减弱甚至缺失有关。64%局灶性结核病患者及91%播散性结核病患者表现为发热。本例患者症状较轻微，仅有咳嗽，未引起足够重视，在症状出现2个多月后再行CT检查即发现肺内病灶严重程度与临床症状的“不符”。因此移植患者出现全身和/或呼吸道症状时，及早⾏胸部CT等影像学检查非常重要。

移植患者肺结核的影像学表现与其他患者无异，包括好发部位及多样性（渗出、增殖、纤维和结节病变，可伴有钙化、空洞、胸腔积液、胸膜增厚与粘连等），通常病灶进展缓慢，结合本例患者的病史，不难想到结核的可能。虽咳痰较少，但痰Xpert MTB依然在标本采集数小时后即报告阳性，使患者获得迅速诊断和有效治疗，同时也避免了有创操作，最终痰分枝杆菌培养MTB阳性得以进一步证实。也提示了免疫抑制肺部感染患者治疗前痰标本送检的重要性。

由于免疫抑制药的长期使用、抗结核药物的肝肾毒性及其与免疫抑制药相互的代谢干扰（尤其是利福霉素类）等因素，肾移植受者抗结核治疗的复杂性明显增加，疗程也应适当延长。本例患者移植后仅2年，综合考量药物相互作用并请移植科医生协诊，调整了抗排异药的方案，最终方案中未包括利福平（避免降低他克莫司血药浓度），抗结核治疗的强度减弱，庆幸的是患者两肺病灶持续吸收。此外，亦可考虑使用利福布汀代替利福平，其对肝微粒体酶（P450-3A4）的诱导作用远小于利福平，但需密切监测免疫抑制药物血药浓度。

治疗期间出现发热，除了通常考虑治疗效果不佳、药物热等原因以外，需要警惕合并其他感染，尤其是新型冠状病毒或甲、乙型流感病毒感染等，应及时采集咽拭子送检新冠病毒核酸及呼吸道常见病原体核酸检测。

参考文献

[1] 中华医学会器官移植学分会,王强. 中国肾移植受者结核病临床诊疗指南(2023版)[J]. 器官移植,2024,15(3):323-332.

[2] Global tuberculosis report 2023. World Health Organization. https://iris.who.int/bitstrea m/handle/10665/373828/9789240083851-eng.pdf?sequence=1 (Accessed on April 08, 2024).

[3] Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, et al. Prevalence and Etiology of Community acquired Pneumonia in Immunocompromised Patients. Clin Infect Dis 2019; 68:1482.

作者：李娜 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨移植者的肺炎，病因你猜到了吗

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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