随着全球疫情逐渐平息，我们进入“后疫情时代”的新阶段。这场大流行不仅改变了我们的生活方式，也对大众的健康带来了深远的影响[1]。特别是对于那些患有慢性咳嗽和哮喘等呼吸系统疾病的患者来说，疫情带来的不仅是短期的冲击，更有治疗及长期管理上的挑战[2]。在这一背景下，临床应当如何区分“长新冠症状”与其它呼吸系统疾病，又该如何更好地管理呼吸系统疾病？我们有幸邀请了中山大学附属第五医院呼吸与危重症医学科刘晶教授，深入探讨后疫情时代下慢性咳嗽以及哮喘的诊治新挑战，以及如何通过个体化治疗管理应对这些挑战。 

您能分享一下在后疫情时代，慢性咳嗽的常见病因有哪些变化？如何在临床上有效区分新冠后遗症与其他慢性咳嗽的病因？

刘晶教授：在后疫情时代，新冠病毒、流感病毒、支原体等感染后引起的感染性咳嗽，以及咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、上气道咳嗽综合征、慢性支气管炎、胃食道反流病等都是导致慢性咳嗽的常见因素。许多患者咳嗽会持续数周甚至数月，给患者带来很大困扰。

在对慢性咳嗽进行诊断和鉴别诊断时，我们应关注以下四个方面。第一个方面是详细询问病史。需要详细询问患者是否接触过新冠患者或流感患者，咳嗽的特性是干咳还是湿咳（伴有痰液）等。第二个方面是常规的影像学检查。如胸部X线片、CT或肺CT检查，以排除肺结核、支气管扩张、肿瘤等其他疾病。第三方面是常规的实验室检查。包括血常规、CRP、病原学检查，用于鉴别是否存在感染因素；以及肺功能检查，用于特异性诊断咳嗽变异性哮喘。第四方面是特异性检查。如过敏原检测、IGE、诱导痰检查；胃食道反流的特异检查如食道pH值测定；以及排除其他疾病的检查。

在进行相应诊断时，我们还需要考虑以下情况。第一点，由于很多医院现已不将新冠核酸检测作为常规检测项目，需注意新冠感染的一阳、二阳、三阳的临床表现可能略有不同，例如二阳、三阳的患者症状可能主要集中在上呼吸道，包括鼻窦部、咽喉等。第二点，在辅助检查时要特别注意肺功能检查。由于大部分患者的基础肺功能是正常的，需要通过激发试验使其气道保持高反应性，并做好患者的解释和保障工作。第三点，在鉴别慢性咳嗽时，需要注意有些患者存在混杂因素，如咳嗽变异性哮喘、鼻窦炎、上气道咳嗽综合征等，因此需要详细分析，以提供更精确的诊断和治疗。

疫情对哮喘患者的日常管理和疾病控制带来了哪些挑战？哪些策略可以帮助哮喘患者在后疫情时代更好的管理疾病？

刘晶教授：疫情确实给哮喘患者的总体管理带来了许多挑战。首先，新冠病毒、流感病毒、支原体或其他病原感染会导致哮喘患者反复急性发作，增加降阶梯治疗的难度；其次，需要区分患者急性发作的病因，鉴别是呼吸道感染还是单纯的急性发作；再者，医疗资源的紧张可能会影响患者的随诊和治疗。

针对以上情况，刘晶教授提出了一些改善方法。一是降阶梯治疗的考虑。哮喘患者降阶梯治疗时，应注意季节变化、天气情况、时下病原流行情况，以及患者是否面临就业或升学压力。若在这些情况下，建议延长维持治疗的疗程，以减少急性发作的风险。二是急性发作诱因的排查。在排查患者急性发作的诱发因素时，要全面考虑并进行相应的病原学检查。三是应对随诊治疗的影响。若患者的常规随诊治疗受到影响，可以尝试采用线上问诊、互联网医疗、微信群和公众号等模式，为患者提供适当的指导和管理。通过这些措施，可以更有效地管理哮喘患者，减轻疫情给他们带来的不利影响。

随着2024年世界哮喘日的到来，最新版GINA2024报告也于近期发布，此次关于哮喘诊治方面有哪些重要更新？这些更新在临床实践中应用情况如何？

刘晶教授：GINA2024对临床实践流程图进行了修订，其中与临床相关性较强的有以下四点。第一点是在哮喘诊断中不再过度强调常规肺功能检测，医生可以根据实际情况选择不同的肺功能测试方法，如肺量计法、峰流速变异率测定法等，旨在提高对早期哮喘患者的诊断率。第二点是进一步明确咳嗽变异性哮喘（CVA）的定义，它是指以咳嗽为主要表现或唯一表现的哮喘类型，这类哮喘在一些国家（如中国）很常见。部分CVA患者在后期可能会进展为典型哮喘，如气流受限，对支气管扩张剂反应强等问题，对于这类哮喘患者的治疗，参照经典哮喘，适当延长治疗疗程。第三点是明确哮喘治疗目标，强调长期、总体控制，包括症状控制、长期病情恶化预防、肺功能维护和药物不良反应的综合管理。第四点是简化了成人和青少年治疗图，使临床操作更加便捷和实用[3]。

刘晶教授认为，尽管GINA指南得到了落实，但在哮喘患者的管理中仍存在一些问题。首先是患者的总体依从性不是特别理想，许多患者对长期使用吸入激素有抵触情绪；其次是针对重症和难治性哮喘患者，尽管有多种生物制剂可供选择，但高昂的价格限制了部分患者应用。

针对以上问题，刘教授也提出了相应的建议。一是加强患者教育，让患者了解发病机制、控制目标和注意事项；并发放疾病资料和问卷；专人教授吸入装置的使用；定期电话随访，以增加患者依从性。二是对于生物制剂的应用，目前有部分生物制剂已纳入医保覆盖，哮喘作为门诊慢性特殊病种，也享有门诊报销待遇。根据患者具体情况选择在门诊或住院注射生物制剂，使大部分患者能够从中获益。

个体化治疗在慢性咳嗽和哮喘的管理中扮演了什么角色？您能分享一些成功的个体化治疗案例吗？

刘晶教授：哮喘作为一种慢性异质性疾病，个体化治疗至关重要。首先要通过患者的病史、症状、合并症及特异生物标志物将诊断精细化；其次是根据患者的反应和病情变化动态的调整治疗方案。在临床治疗中，这两点已广泛应用。例如在降阶梯治疗时综合考虑。当患者症状稳定时，会充分的考虑病原流行季、季节交替、温度变化、患者压力等因素，谨慎地进行降阶梯治疗。为确保治疗的有效性，应反复确认症状稳定性，避免既往症状耐受性患者将不完全控制误认为完全控制，从而综合评估治疗疗程。在升阶梯治疗时做因素排查。当患者症状控制不理想时，检查是否存在呼吸道感染、是否为咳嗽变异性哮喘伴有上气道咳嗽综合征等问题。对于重症和难治性患者，参考ESO、FeNO、IGE等标志物的测定结果，并在兼顾患者经济能力的情况下联合使用生物制剂，达到更人性化的个体化治疗。

作为中山大学附属第五医院呼吸与危重症医学科的主任，您能介绍一下科室近年来的发展情况及未来规划吗？在科室建设和人才培养方面有哪些经验可以分享？

刘晶教授：中山大学附属第五医院是珠海市重点专科，目前科室有三个疗区，120张普通病床，12张呼吸ICU床位，同时配备了呼吸内镜室、2个肺功能室、4台耶格肺功能体描监测、脉冲震荡检测及运动心肺检测等设备。科室对呼吸系统常见疾病的诊治拥有丰富经验，包括慢咳、哮喘、慢阻肺、肺癌等，并在呼吸重症及呼吸内镜领域拥有较高的技术水平。同时科室在新冠疫情期间表现突出，获得了全国的抗疫三八红旗集体和中山大学抗疫先进集体的称号。

关于未来的发展，刘教授认为主要集中在以下四方面。第一方面是不断提升疑难危重患者收治及诊治能力。在国家推行DIP付费的大框架下，医生要加强上下联动和分级诊疗，合理分配医疗资源，并加强患者院外管理，逐渐开展气管镜的日间手术，以提高对疑难危重患者的诊治水平。第二方面是提升呼吸专病照护能力。在王辰院士倡导的PCCM学科建设3.0的框架下，提升对于肺结节、肺癌、慢阻肺、重症哮喘等疾病的管理和治疗能力。第三方面是以专病照护专业组的模式培养人才梯队。鼓励年轻的医生在努力提高自己的基础能力和基础知识的条件下尽早确立自己的亚专业方向，从而提高整个团队的专业水平。第四方面是提升科研能力。从临床问题出发进行探索和研究，并与基础研究平台共建。例如目前科室主要研究的微塑料颗粒对气道疾病的影响，正是与预防医学系及分子影像平台共同进行的合作研究。

通过这些发展方向的努力，科室将在诊疗、管理、人才培养和科研方面全面提升，为患者提供更高质量的医疗服务。 

参考文献

[1] 邓徐慧,杜敏,龙怀聪,等.成都地区新冠肺炎疫情防控对其他呼吸系统疾病发病影响的研究[J].中国医药导刊,2023,25(04):435-443.

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46.

[3] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Fontana,WI:GINA

专家介绍

刘晶

教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，中山大学附属第五医院 呼吸与危重症医学科主任。中华医学会呼吸分会第十届青年委员，第十届哮喘学组委员，中华医学会变态反应学分会第六届委员。广东省医学会呼吸分会委员，广东省珠海市医师协会呼吸分会副主任委员，珠海市抗癌协会胸部肿瘤危重症分会主任委员。先后主持国家自然科学基金等省部级项目 16 项。发表论文 50 多篇，其中 SCI 收录 30 多篇。曾获全国优秀中青年呼吸医师等多项奖励。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

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