摘要

慢性阻塞性肺疾病是一种慢性气道疾病，吸入制剂是其治疗的基石。正确选择和使用吸入装置对于提高吸入治疗的获益-风险比至关重要。《慢性阻塞性肺疾病全球创议（2024版）》在“吸入治疗管理”章节整合了吸入装置分类及特性、药物气溶胶颗粒的空气动力学特性、正确使用药物递送系统的能力、吸入装置的选择和吸入技术教育等内容。本文对该章节进行更为详细的解读，旨在指导临床医生更好地对慢性阻塞性肺疾病吸入治疗进行管理。

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；慢性阻塞性肺疾病全球创议；吸入治疗管理

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种异质性疾病，其特征为由气道（支气管炎、细支气管炎）和(或)肺泡异常（肺气肿）所致的慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），引起持续进行性加重的气流阻塞［1］。慢阻肺作为一种慢性气道疾病，吸入制剂是其治疗的基石。正确使用吸入装置对于提高吸入治疗的获益-风险比至关重要。因此，近年来的慢性阻塞性肺疾病全球创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）在“吸入治疗管理”章节均指出“如何强调吸入装置的技术教育和培训的重要性都不为过”。与GOLD 2023相比，GOLD 2024在“吸入治疗管理”章节整合了吸入装置分类及特性、药物气溶胶颗粒的空气动力学特性、正确使用药物递送系统的能力、吸入装置的选择和吸入技术教育等内容。本文对该章节进行更为详细的解读，旨在指导临床医生更好地对慢阻肺吸入治疗进行管理。

1、吸入药物和装置的特性

1.1 药物气溶胶颗粒的空气动力学特性

气溶胶是指固体或液体微粒稳定地悬浮于气体介质中形成的分散体系，药用气溶胶的直径范围为0.01～100 μm［2］。成功的呼吸系统给药治疗依赖于能否产生适当大小的药物气溶胶颗粒递送系统，使药物通过口咽和喉，最终沉积在下呼吸道和肺部。

药物气溶胶颗粒直径的不同会导致其最终分布的位置和范围也有所不同。进入口腔后，药物颗粒通过惯性冲击、重力沉降和布朗运动在呼吸道中重新分布和沉积。粒径（质量中值空气动力学直径）＞5 μm的药物颗粒最有可能沉积在口咽部并被吞咽，对于递送至下呼吸道和肺部的药物，粒径可为细颗粒（2～5 μm）或超细颗粒（＜2 μm），其中粒径在4～5 μm的颗粒主要沉积在支气管中，而粒径＜2 μm的超细颗粒则随气流更多地沉积到外周气道和肺泡区域。在肺外周区域，气流速度降低，药物颗粒通过布朗运动扩散，并与气道碰撞后沉积［3］。未沉积的超细颗粒易随气流呼出。因此，患者在吸入药物后的屏气动作可增加药物颗粒的停留时间，从而有效增加药物在外周气道的沉积。

1.2 吸入装置的种类及特性

吸入装置的本质为药物气溶胶输出装置。目前至少有22种不同的吸入装置可供选择，这些装置分为主动输出装置和被动输出装置两大类。

1.2.1 主动输出装置

主动输出装置主要有：加压定量吸入器 （pressurized metered-dose inhaler,pMDI） 带或不带储雾罐、吸气启动型定量吸入器、软雾吸入器 （soft mist inhaler,SMI）、雾化器。不同的吸入装置具有不同的特点，接下来对上述装置进行简要介绍。

pMDI是第一个广泛使用的用于吸入治疗的便携式装置［4］。这种装置将药物、辅料和抛射剂共同灌装在具有定量阀门的耐高压容器中，通过揿压阀门，药物和抛射剂以气溶胶形式喷出，由抛射剂提供形成和释放气溶胶所需的能量［2］。pMDI低廉的价格、便携性、稳定性和多功能性的特点使其得到广泛应用。然而，pMDI作为一种常用的给药装置，其药效受到较多的非患者因素影响，包括pMDI的储存方式、环境湿度等因素［5］，这限制了该装置在某些特殊环境下的储存和使用。

吸气启动型定量吸入器是一种无需患者手动启动，在患者吸气时可自动启动的pMDI。即使在低吸气流速（27～30 L/min）时，也可正常激活给药［6］。该装置具有非常多的优点。（1）易用性：与pMDI相比，呼吸驱动吸入装置更易正确使用，尤其是对于手口协调性差的患者［7-8］；（2）肺部沉积率高：即使是手口协调性差的患者，在使用该装置时可达到与手口协调性良好的患者相同的药物肺部沉积率［8］；（3）降低疾病远期的治疗花费［9］：该装置显著提高患者的依从性，提高药物的肺部沉积率，从而减少门诊次数，降低长期医疗费用［10］。

SMI是一种不含驱动剂的吸入装置，通过机械动力以缓慢释放的软雾形式向患者提供单剂量或多剂量的可吸入药物气溶胶［11］。相较于其他吸入装置，SMI具有以下特点。（1）高肺部沉积率和高输送效率：产生持久且速率缓慢的软雾，减少药物在口腔和咽部的沉积，有利于药物在肺部的深层沉积［12-13］。（2）减少药物活性损失：通过减少给药过程中的剪切应力，降低剪切敏感药物如脂质纳米颗粒（一种可递送多种药物的生物相容性载体）的活性的损失 ［11,14］。（3）高喷雾量和均匀递送剂量：有研究发现，在连续使用120次后，Respimat® SMI的喷雾浓度没有明显改变［11］，使得给药剂量可控。（4）患者依从性高：无需在给药前摇晃即可释放均匀的药物气溶胶，降低患者错误使用的风险；同时，SMI的使用步骤简单，相较于传统的pMDI，对患者手口的协调能力要求更低，有利于提高患者的依从性。SMI的这些特性使其在药物递送中具有重要的优势［15-16］。

雾化器是一种能够持续产生适当粒径气溶胶的设备，适用于需要更高剂量或更长时间治疗的患者［2］。雾化器主要分为2种类型：喷雾雾化器和超声雾化器［6］。患者只需进行正常呼吸即可使用，但因其药物剂量不准确、肺部沉积率较低的特性，雾化器的使用受到非常大的限制［17］。

1.2.2 被动输出装置

被动输出装置主要为干粉吸入器（dry powder inhalers,DPI）。DPI是将药物微颗粒吸附在载体（如乳糖）后装入胶囊/泡囊或装置中形成的制剂。该装置通过患者吸气驱动，不要求手口同步，使用时口含装置咬口用合适的力量和时间将药物微颗粒吸离载体并克服装置阻力后吸入肺部。根据药物贮存结构的不同，DPI可以分为胶囊型、储库型和囊泡型［2］。DPI具有以下特点：（1）不需要抛射剂；（2）DPI制剂为粉末的固体形式，化学性质相对较为稳定［18］。由于DPI不需要抛射剂，其药物颗粒的特性与吸入器本身的特点同样重要。

2、吸入治疗管理

吸入装置在治疗慢阻肺等呼吸系统疾病中扮演着至关重要的角色。GOLD 2024指出，超过2/3的患者在使用吸入装置时至少犯一次错误。对这些患者的观察性研究表明，尽管不同装置吸入错误的类型和频率有所不同，但尚未有一种吸入装置可以避免解释、演示和定期检查吸入装置的步骤。因此，对患者的吸入管理至关重要。吸入管理包括评估患者使用吸入装置的能力、为患者选择合适的吸入装置和对患者进行长期用药管理。

2.1 患者使用吸入装置能力的评估

对初次使用吸入装置的患者，临床医生需要对患者的认知能力、手的灵巧性和协调能力及所能达到的吸气流速进行综合评价。

一项针对1 098例慢阻肺患者的多中心队列研究发现，较差的认知能力与药物的依从性差和吸入装置的错误使用相关 ［19］。而病情恶化会导致认知障碍进一步加重，形成恶性循环［20］。

手的灵巧性和协调能力也是影响患者使用吸入装置的重要因素。不同装置所需的操作力存在显著差异。对于患有关节炎、手指曾经受过外伤或有影响全身肌肉力量疾病的患者来说，选择省力方便的吸入装置至关重要。此外，老年患者更倾向于使用较大且易操作的吸入装置［21］。

使用不同吸入装置的方式和所需最佳吸气流速也有所不同，具体要求如表1所示。

值得注意的是，一些研究表明老年患者（≥65岁）在使用吸入装置时更易出现错误，但这可能主要是由于认知障碍或手灵活度下降等混杂因素所致，因此建议不把年龄单独作为主要评估因素［23］。

2.2 吸入装置的选择

吸入装置的选择取决于药物的可及性、设备的特性、患者的能力和偏好。需要强调的是，吸入装置的最终选择应由处方者和患者共同决定。对此GOLD 2024总结了指导特定患者个体化选择适当吸入装置时应遵循的主要原则。（1）该吸入装置中的特定药物是否可及。（2）需要评估并考虑患者对当前和既往装置的信心、满意度和偏好。（3）每位患者均应尽可能少地使用不同类型的装置，在没有适当信息、教育和随访的情况下，不应更换装置类型。（4）必须考虑患者的认知能力、手灵活性和力量。（5）必须评估患者使用该装置进行具体吸入操作的能力：①只有当患者能够用力深吸气时，才可以使用干粉吸入装置。检查患者是否可以通过装置用力吸气，若患者无法正确使用该装置，则需进行客观评估或使用替代装置。②定量吸入器和SMI都依赖于患者触发吸入装置和吸入药物颗粒之间的协调能力（后者依赖程度较轻）。在选择这种吸入装置前，需要检查患者是否可以通过装置进行慢而深的吸气，若患者无法正确使用该装置，则考虑添加储物罐/单向阀储物罐或其他装置。③对于无法使用pMDI（带或不带储物罐/单向阀储物罐）、SMI或DPI的患者，应考虑使用雾化器。（6）需考虑的其他因素包括吸入装置的大小、便携性、成本。（7）若患者存在依从性/持久性或吸入技术问题，则可考虑选择智能吸入器。（8）共同决策选择吸入装置是最合适的策略。（9）医生应只开具自己或团队已掌握用法的吸入装置。综上，为慢阻肺患者选择合适的吸入装置可总结为3个方面：对患者自身情况的评估，对吸入装置的选择，对患者进行培训。具体流程如图1所示。

为了提高患者的依从性，临床医生在更改患者的吸入装置时需要谨慎考虑。若患者已经能够正确使用当前的装置，则不应轻易更改；若患者无法正确使用当前的装置，或者没有其他同一装置的替代药物可供选择，则应使用系统性的程序选择新的给药装置并确保患者能够正确使用该装置。

2.3 患者长期用药管理

慢阻肺患者的用药管理是一个长期反复的过程。研究表明，尽管患者在出院时已能正确使用吸入装置，但大多数患者仍在出院后1个月内间歇或频繁地出现错误［24］。随着年龄增长，记忆力下降，患者可能在医院已经完全理解吸入装置的使用方法，但当在家实际执行时仍难以完整地回忆起正确的操作［19］。GOLD 2024中强调了医疗保健人员必须提供适当的教育和定期评估的重要性。

患者在使用吸入装置时可能会出现多种错误。临床研究发现，吸入装置的正确使用率仅为38.7%～61.4%［25-26］。不同吸入装置其错误操作的发生率也有所不同。发生率最高的为吸入前呼气不足、吸气后未屏气或屏气不足3 s、吸入后未漱口以及吸入时低头或抬头［26-27］。同时，对于不同的吸入装置来说，常见的吸入错误也有所不同，具体如表2所示。

在初次使用吸入装置时，医生或其他专业人员在门诊或药房对患者进行吸入技术培训。在第一次培训完成后，经评估若患者使用吸入装置的技术不合格或未来有较高的错误使用风险，可立即进行二次培训［29］。需要强调的是，要求患者展示如何使用该装置是确保患者已经掌握正确使用吸入装置的关键步骤［30］。

定期检查患者（最好在每次就诊时）是否继续正确使用装置同样至关重要。另外，鼓励患者在每次就诊时携带个人使用的装置，以便医护人员对患者的吸入装置的使用情况进行再次评估和纠正，从而提高慢阻肺患者的吸入技术和依从性［31］。

3、结语

综上，GOLD 2024提供了更为全面和深入的吸入治疗管理指引，强调了吸入装置技术教育和培训的必要性。医疗工作者应当根据患者的具体情况，提供个性化的吸入装置选择和使用指导，确保患者能够正确、有效地使用吸入治疗。同时，应通过持续的教育和定期评估，帮助患者克服使用吸入装置时可能遇到的问题，提高他们的治疗依从性。通过这些努力，可以帮助慢阻肺患者更好地控制病情，提高他们的生活质量，最终实现慢阻肺的全面管理。

（参考文献略）

作者：刘方城1 梁振宇2 王凤燕2 陈子正2 陈荣昌2；单位：1广州医科大学南山学院，广州 510120；2广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 广州呼吸健康研究院 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 呼吸疾病全国重点实验室，广州 510120；通信作者：陈荣昌， Email:chenrc@vip.163.com

引用本文：刘方城,梁振宇,王凤燕,等.《慢性阻塞性肺疾病全球创议(2024版)》解读:吸入治疗管理[J].国际呼吸杂志,2024,44(6):624-629.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20240421-00213.

基金项目：国家自然科学基金（82270044、82200044）；广州市科技计划项目（202201020451）

本文转载自订阅号「国际呼吸杂志」（ID：guojihuxizazhi）

原链接戳：【指南解读】《慢性阻塞性肺疾病全球创议（2024版）》解读：吸入治疗管理

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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