摘要

慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）的年度更新是认识慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)新进展的重要窗口，也是推进慢阻肺规范化管理的重要依据。本文将结合GOLD 2024更新内容，着重就肺功能在慢阻肺和支气管哮喘鉴别诊断中的意义、慢阻肺的早期诊断问题，以及我国临床实践与指南的差距问题，谈一点个人看法。

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；慢性阻塞性肺疾病全球创议；指南

慢性阻塞性肺疾病全球创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）于2001年首次发表，此后每年进行更新，每5年进行一次修订。期间2011年首次提出慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的综合评估，即根据症状（改良英国医学研究委员会呼吸困难量表或慢阻肺评估测试问卷评分）和风险［急性加重病史或GOLD气流受限分级］，将患者分为A、B、C、D 4个组别，并据此提出初始治疗方案。2017年对这一评估方法进行了修改，将气流受限分级去掉，只根据症状和急性加重病史进行ABCD分组［1］。2023年更新则将C、D组合为E组，形成了ABE分组，进一步突出了急性加重（E代表急性加重）在慢阻肺初始评估和药物治疗选择中的重要性，同时推荐E组患者初始治疗为长效β₂受体激动剂（long-acting β₂-agonist，LABA）联合长效胆碱能受体阻断剂（long-acting muscarinic antagonist，LAMA），即LABA/LAMA双支气管扩张剂，对于外周血嗜酸性粒细胞计数≥300/μl的患者，推荐在此基础上联合吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）,即ICS/LABA/LAMA三联疗法；同时对于B组患者，也推荐LABA/LAMA双支气管扩张剂作为起始治疗［2］。

GOLD 2024在GOLD 2023基础上进行更新，共纳入2022年1月至2023年7月的148篇新文献，并将章节结构进行调整，但慢阻肺的综合评估（分组）和初始治疗药物选择没有改变［3］。GOLD 2024主要更新内容包括：(1)扩充一秒率正常的肺功能受损的内容；（2）增加肺过度充气部分；（3）肺功能章节增加关于吸入支气管扩张剂前肺功能检查的说明；（4）增加在目标人群中筛选慢阻肺的内容，包括在肺癌筛查和其他异常影像中进行慢阻肺筛查；（5）在慢阻肺初始评估部分，更新了血嗜酸性粒细胞计数的段落；（6）增加肺间质异常的有关内容；（7）修订戒烟部分；（8）对慢阻肺患者的疫苗接种进行更新，与目前美国疾病控制中心的指南保持一致；（9）扩充吸入治疗的管理部分，包括患者正确使用递送装置的能力，以及如何选择吸入装置；（10）新增戒烟药物治疗。以下就慢阻肺诊治的几个临床问题以及临床实践与指南之间的差距问题，谈一点看法。

临床上依然存在简单地根据肺功能结果鉴别慢阻肺和支气管哮喘（哮喘）的问题。吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second,FEV₁）/FVC＜0.7，仍然是诊断慢阻肺的金标准，将来有没有可能改变，尚不清楚；但从慢阻肺的疾病本质来看，这一金标准很可能要随着认识的进展而发生变化。GOLD既往推荐使用吸入支气管扩张剂后的肺功能指标来诊断慢阻肺，认为这些指标更适合用于诊断气流受限且可重复性高，并且可以用于排除哮喘。然而，目前认识到，针对支气管扩张剂的反应在区分哮喘和慢阻肺上几乎没有诊断价值。吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC＜0.7，也可见于哮喘患者；而支气管舒张试验阳性（即吸入支气管扩张剂后FEV₁改善＞12%且＞200 ml），既见于哮喘，亦见于慢阻肺。例如在一项以中国患者为主的慢阻肺LABA/LAMA随机多中心研究（AVANT）中，支气管舒张试验阳性见于36%的患者，可逆程度达到（16.4±14.3）%，而入组患者均有吸烟史，且排除了临床诊断的哮喘病史［4］。因此，在进行哮喘和慢阻肺的鉴别诊断时，应在临床表现、危险因素的基础上，结合肺功能检查结果进行分析确定。

GOLD 2024指出，对于吸入支气管扩张剂前FEV₁/FVC＜0.7，而吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC≥0.7的个体，未来进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。这种情况临床上并不少见，但对于这样的就诊患者，医生大概会说“你没有慢阻肺”而不再予以关注。密切随访是需要进一步加强的，但具体的随访路径尚需进一步研究提出。

关于慢阻肺的筛查，要考虑成本-效益问题。鉴于我国的现状，以及肺功能检查的普及和技术要求问题，如何利用有限的资源，最大程度上解决慢阻肺的及早诊断问题，值得我们认真探讨。GOLD 2024增加了专门针对“目标人群中筛查慢阻肺”的段落，目的是希望改善目前普遍存在的慢阻肺漏诊率高的问题，推动慢阻肺早诊早治。GOLD不推荐对无症状个体进行慢阻肺筛查，但对于慢阻肺高风险人群，包括有肺癌筛查指征的个体，应予以全面的症状评估并进行肺功能测定，以明确患者是否存在未识别的慢阻肺症状和气流受限。另外，对于影像学检查显示肺部异常（如肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张）且临床主诉有呼吸系统症状的患者，应进行肺功能筛查。除吸烟外，其他因素如发育、遗传、环境暴露、儿童时期感染等，也可增加罹患慢阻肺的风险，这些个体可能需要进行胸部影像学检查。这种情况下，CT可用于帮助识别出患有慢阻肺风险的个体，并提示是否需要进行肺功能检查。

GOLD的主要目的是在全球范围内促进慢阻肺防治水平的提高，从这几年GOLD更新的趋势也可以看出GOLD对于临床实践的重视，包括对重要细节的重视，例如关于吸入装置的选择等具体问题的详细推介。其实这也反映了临床实践中存在的问题，GOLD通过“指南”的形式予以强调、推荐，值得我们在临床上予以特别关注。如果把GOLD建议作为“规范”，那么实践中依然存在不少差距，包括疾病认知不足、诊断不足、治疗不规范等［5］。疾病诊断意识的提高，肺功能和药物可及性提高，诊疗方案的规范化，随访管理的加强，转诊机制的建立和完善，都是需要不断推进的。

2021年笔者对我国慢阻肺的诊疗现状进行了一项调查，包括三级医院和二级医院呼吸专科医师3 204人。该调查发现了一些值得关注的问题，例如在慢阻肺诊断和评估方面，依据吸入支气管扩张剂后的肺功能结果诊断慢阻肺者为75.4%，未采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表或慢阻肺评估测试问卷评分进行疾病评估的有26.8%，28.5%的受访医师没有常规检查血嗜酸性粒细胞计数。虽然83.8%的医师会在工作中使用ABCD分组进行评估，但只有45.1%完全依据分组制订初始治疗方案［6］。

在药物治疗方面，慢阻肺稳定期的维持吸入药物使用不足情况明显，且存在明显的地区差异等问题。例如，REAL研究对全国不同地区共50家医院门诊就诊(2017年6月至2019年1月)的稳定期慢阻肺患者进行调查，调查患者总计为4 978例。各种药物使用的占比分别为：ICS/LABA 26.4%，ICS/LABA+LAMA 17.5%,LAMA 15.1%，中药11.6%，其他（包括口服茶碱）19.1%。值得关注的是，在B、C、D组患者中，13.7%没有接受长效支气管扩张剂治疗，说明存在治疗不足。同时，在接受药物治疗的A、B组患者中也有50%的病例使用含ICS方案的治疗，提示存在ICS的使用过度［7］。一项针对湖南省和广西壮族自治区就诊患者的多中心研究调查了2016-2018年门诊就诊的稳定期慢阻肺患者1 278例，结果发现吸入药物中使用LAMA者为34.8%，ICS+LABA为9.9%，ICS+LABA+LAMA为39.4%［8］。上述差异可能反映了不同地区药物的可及性和医生对慢阻肺稳定期药物治疗的认识差异。

对于我国初级（基层）医疗机构的调查结果则显示吸入药物的可及性非常低，明显低于三级和二级医院。一项对2017年全国18个地市所属1 386家不同级别医疗机构的调查发现，吸入药物配备率在三级医院为100%，二级医院为91.4%，而一级医院仅为35.5%；并且这些一级医院的吸入药物都只配备了速效支气管扩张剂，而没有长效吸入支气管扩张剂或联合制剂（例如LAMA、ICS/LABA）［9］。

总之，GOLD的年度更新是大家乐见和期待的，是了解慢阻肺认识和诊疗进展的一个重要窗口，而在临床实践中如何参照指南，特别是我国的指南，把慢阻肺的规范化诊断和管理做好，是需要我们持续关注和努力的。

（参考文献略）

作者：孙永昌；单位：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科，北京 100191 Email:suny@bjmu.edu.cn

引用本文：孙永昌.从慢性阻塞性肺疾病全球创议看指南更新与临床实践[J].国际呼吸杂志,2024,44(6):621-623.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20240511-00247.

本文转载自订阅号「国际呼吸杂志」（ID：guojihuxizazhi）

原链接戳：【述评】从慢性阻塞性肺疾病全球创议看指南更新与临床实践

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本文完

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