脓肿分枝杆菌属于快速生长非结核分枝杆菌（NTM），NTM广泛存在于自然环境中，特别是土壤和水中，快速生长分枝杆菌易引起肺、骨骼、皮肤、关节等的感染，而脓肿分枝杆菌引起的血流感染比较少见，现对1例血流感染案例进行报道。

一、病例摘要

基本信息：患者，女性，71岁，广西人，因“发热10余天”，为进一步诊治于2024年3月14日来我院感染科门诊就诊。

现病史：患者10余天前开始出现发热，夜间发热为主，伴头晕、纳差、乏力，伴下肢肌肉酸痛，偶有咳嗽，无明显咳痰，无畏寒、寒颤等不适，曾在外院诊所输液治疗发热无好转，感染科拟“发热”收住院。起病后患者精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重下降约1.5kg。

既往史：既往有艾滋病病史，目前方案为TDF+3TC+EFV。否认结核、高血压、冠心病、糖尿病等传染病史，否认重大外伤、手术、输血及过敏等。

体格检查：T:38.6℃，P:78次/分，R:20次/分,BP:134/66mmHg；神志清，慢性病面容，全身皮肤及巩膜无黄染，无贫血貌。左腋下可触及一肿大淋巴结，大小约2~3cm，固定，质韧，无压痛。其余无特殊异常。

初步诊断：1.感染性发热2.艾滋病3.淋巴结增大。

二、诊疗经过

1、常规心电图检查：正常范围心电图。

2、彩色多普勒超声：甲状腺多发结节，右侧颈部及双侧腋窝淋巴结肿大，左侧颈部未见淋巴结肿大，肝左叶偏大，余未见异常。

3、胸部CT平扫：双肺支气管血管束粗多，右肺下叶内基底段见一实性结节影，两肺见多发钙化结节影，其中左肺下叶钙化结节局部与邻近胸膜粘连，右肺上叶尖段和左肺下叶见条索状密度增高影，右肺上叶尖段病灶邻近支气管受牵拉扩张。

4、病理诊断：

⑴左侧甲状腺：可疑恶性肿瘤、乳头状癌。

⑵右颈部淋巴结穿刺组织：排除癌症或肿瘤。

⑶组织活检病理学检查：骨髓组织增生较活跃(约60%～70%)免疫组化排除癌症或肿瘤。

5.骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，粒系比例增高，红系相对比例减低，血小板增多。骨髓涂片铁染色：骨髓涂片铁染色外铁：+++；内铁：18.0%阳性。骨髓涂片PAS：骨髓涂片PAS幼红细胞阴性。

6.实验室常规检查：白细胞：27.43×109/L↑，血红蛋白：104g/L↓，血小板：574×109/L↑，中性粒细胞比值：84.1%↑，C-反应蛋白:86.46mg/L↑，HIV抗体：阳性，新型冠状病毒核酸检测阳性， CD4+绝对值530个/ul↓, CD8+绝对值545个/ul，痰涂片抗酸杆菌阴性，痰结核分枝杆菌培养阴性，六项呼吸道病原体核酸检测、真菌D-葡聚糖检测、细菌毒素测定及其余常规检测等未见异常。

7.微生物血培养：3月14日血培养左肘(抽血)于21日报阳，报阳时间7天，并涂片革兰染色镜检，第一次涂片(厚片)镜下见大量成团或排列呈Y、V字型的革兰阳性杆菌，着色不均匀，似“影子”（图1），第二次涂薄片革兰染色，镜下见菌体不着色或着色不均似“影子”如（图2），高度怀疑抗酸杆菌，把片子分别进行金胺“O”荧光染色和妻尼氏抗酸染色（冷染），均为阳性（图3、4），将阳瓶转种血平皿、巧克力平皿和罗氏培养基置CO2培养箱35℃培养，培养4天后的菌落(图5)。质谱仪鉴定为脓肿分枝杆菌，质谱分数为8.676，质谱结果(图6)。

8.患者住院期间体温、CRP、WBC、中性粒细胞百分数相关指标变化情况如下（图7、图8）

图1.第一次革兰染色涂片（1000ⅹ）

图2.第二次革兰染色涂片（1000ⅹ）

图3.金胺“O”荧光染色（1000ⅹ）

图4.萋尼氏抗酸染色（冷染）（1000ⅹ）

图5.培养4天后，左为罗氏培养基菌落、右为血平皿菌落

图7 A 用药前体温

图7 B用药后体温 

图7.患者用药前后体温变化

图8.CRP、WBC、中性粒细胞百分数炎症指标变化

9.抗菌药物治疗经过：3月14日，入院时考虑感染性发热，给予头孢曲松抗感染治疗体温升高不稳定，炎症指标未明显降低，临床调整用药予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。3月19日，患者因反复发热，哌拉西林/他唑巴坦抗感染效果欠佳，给予升级为美罗培南抗感染治疗。3月23日，报告血培养鉴定结果为脓肿分枝杆菌后，临床更换阿米卡星、阿奇霉素联合美罗培南抗感染治疗用药一周后患者无发热，各项炎症指标趋于正常，各项生命体征平稳，精神状态佳，顺利出院,出院按医嘱口服阿奇霉素、利福布汀、莫西沙星抗感染治疗，并定期我科门诊随诊。

出院诊断：1.非结核分枝杆菌病（脓肿分枝杆菌）2.艾滋病3.甲状腺乳头状癌？4.新型冠状病毒感染。

三、病例分析

脓肿分枝杆菌属于快速生长非结核分枝杆菌中的一种，因其生长速度快而命名。分枝杆菌属的细菌细胞壁中含有较多的脂质，一般的染料难于着色，革兰染色可呈阳性，镜下可见“影子”细胞。本案例中，血液涂片革兰染色呈阳性杆菌着色不均匀部分见“影子”，后经金胺“O”荧光染色、萋尼氏抗酸染色（冷染）确定为抗酸杆菌。当革兰染色遇到呈阳性杆菌着色不均匀部分见“影子”时，应向抗酸杆菌方面考虑，用抗酸染色加以实证。本例血培养经培养7天后单侧报阳，另一侧血培养瓶及不同时间抽血的双侧血培养继续延长增菌培养至14天未报阳，检验人员怀疑有可能仪器报的假阴性，于是取出血瓶盲转血平皿、巧克力平皿培养5天仍不长菌，考虑可能跟病原体释放入血菌量的多少和抽血时间有关。

脓肿分枝杆菌好发于肺部感染，是肺快速生长分枝杆菌感染中最常见的呼吸道病原体，60%～80%的慢性肺病由该菌导致，快速生长分枝杆菌血流感染最常见于恶性肿瘤患者，致病菌中脓肿分枝杆菌占比为18.2%[1]，NTM引起的肺部感染在临床上与结核病和其他慢性呼吸道疾病较难区别，临床症状以反复发热、盗汗、体重减轻为主，结核分枝杆菌以咳嗽、咳痰、咯血为主，本案例患者无明显咳痰，偶有咳嗽，无畏寒、寒颤等不适，两者相比较，NTM引起的症状更加温和。因此本案例感染原发病灶我们推测在肺部，原因是病人虽无明显咳痰，但偶有咳嗽，又有反复发热、下肢肌肉酸痛的临床症状，与NTM引起临床相符，入院肺部CT显示肺部索状密度增高影或结节影，出院2月后肺部CT显示肺部结节已有吸收，再次证实感染原发病灶在肺部。虽本实验室痰涂片抗酸杆菌阴性，痰结核分枝杆菌培养阴性仅排除了结核分枝杆菌感染，如能完善实验室检查如结核分枝杆菌特异性T细胞检测、肺泡灌洗液的结核杆菌培养及分枝杆菌菌种鉴定基因检测、肺泡灌洗液或痰Xpert MTB/RIF结核分枝杆菌及利福平耐药检测等可进一步明确感染源。本例特点为老年女性，有艾滋病，长期服用抗HIV药物，未检出病原菌前，相继使用头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南后各项炎症指标虽较前下降，但体温反复升高且峰值曾高达40℃，3月23日血培养报告脓肿分枝杆菌后，用药方案改为美罗培南、阿米卡星、阿奇霉素、抗新冠病毒感染治疗一周后，患者体温、炎症指标都趋于正常，精神状态佳，表明治疗有效。

随着非结核分枝杆菌感染日益增多，在免疫功能缺陷人群中特别是HIV感染者易并发非结核分枝杆菌感染[2]。脓肿分枝杆菌好发于肺部感染，多发性硬化患者属于易感染人群。抗结核药物对多数NTM耐药[3]，因此NTM的鉴定对临床鉴别诊断和治疗有重要意义。脓肿分枝杆菌通常对阿米卡星、克拉霉素、头孢西丁、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、米诺环素等药物敏感[4]。

四、总结

近年来脓肿分枝杆菌的检出常有报道，血流感染检出脓肿分枝杆菌相对较少。在血培养一级报告中，涂片染色镜检很是考验微生物人的基本功，这项操作可为临床诊断和早期的经验用药提供帮助。当遇到革兰染色菌体着色形态有异议时，应使用抗酸染色或别的染色方法多加考证。血培养一级报告的结果，可作为转种平皿培养出的细菌鉴定提供参考，如果转种后的细菌与涂片的细菌形态染色不相符时，要及时查找原因。快速生长分枝杆菌在实验室分离率很低，由于快速生长分枝杆菌生长时间需2~7日，因此在做其他标本如痰标本、尿标本和无菌体液标本等培养怀疑为快速生长分枝杆菌时，培养48h未见致病菌或无细菌生长，应延长培养至7天，可增加结核分枝杆菌特异性T细胞检测、肺泡灌洗液的结核杆菌培养及分枝杆菌菌种鉴定基因检测、肺泡灌洗液或痰Xpert MTB/RIF结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测、mNGS等检测方法提高快速生长分枝杆菌的阳性检出率[5]。

参考文献

[1]宋媛，郝桐，谷吉凤，等.脓肿分枝杆菌导致导管相关血流感染1例并文献复习[J].中国感染控制杂志，2020，19（4）:375-378.

[2]李敏，文恩.《临床微生物学检验》[M].中国医药科技出版社，2019：352-360.

[3]汪复，张婴元.《实用抗感染治疗学》[M].人民卫生出版社，2016：693-694.

[4]何礼贤，肖永红，陆权等.《国家抗微生物治疗指南》[M].人民卫生出版社，2015：110-112.

[5]周庭银，胡继红.《临床微生物检验标准化操作程序》[M].上海科学技术出版社，2024：484-488.

作者简介

韦雪芬

本科，就职于广西柳城县人民医院检验科，从事临床微生物6年，目前（2024年3月13日-2024年9月12日）在广西医科大学附属柳州市人民医院检验科进修微生物。

指导老师：黄春兰

硕士，副主任技师，广西医科大学附属柳州市人民医院检验科，从事微生物8年，发表核心期刊论文6篇，主持厅级课题4项。

作者：韦雪芬（广西柳城县人民医院）；指导：黄春兰（柳州市人民医院）；编辑：朱聪智（中国医科大学附属盛京医院大连医院）；审校：王占伟（北京大学人民医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【慧眼识菌】慧眼识“影”血流感染脓肿分枝杆菌一例

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry