引言

肺孢子菌肺炎（PCP）是一种由肺孢子菌引起的一种机会性真菌感染，在人类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）患者非常常见。但是近年来随着现代医学技术的发展，器官移植的广泛开展，恶性肿瘤、自身免疫疾病发病率的升高及免疫抑制剂/糖皮质激素的普遍应用，越来越多免疫功能低下的非HIV感染者面临感染风险。本案例涉及一名长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的20岁女性患者，近期出现咳嗽、气促等呼吸系统症状，且反复发热，整个诊疗过程表现出了在免疫抑制环境下的诊疗急迫性，这提示我们在临床诊断时，在有把握的前提下及时进行经验性治疗，同时完善辅助检查以调整最佳治疗方案。

急性病程，持续咳嗽、气短，反复发热，长期服用免疫抑制剂及糖皮质激素……初步检查：双肺弥漫性病变

患者是一名20岁的女性患者，既往有“肾病综合征”病史，服用“甲泼尼龙 12mg qd（口服），利妥昔单抗600mg ivgtt*4次”。

1周前，患者受凉后出现咳嗽、咳少许白色粘痰，活动后有气促，无发热、畏寒、寒战、流涕、咽痛、咯血、潮热、盗汗、心悸、胸痛等不适，自行服用“头孢地尼”后无明显好转。4天前，患者在上述基础上出现发热，自测体温最高达40℃，发热前出现畏寒、寒战，无咯血、喘息、潮热、盗汗、头痛、皮疹、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛不适，遂至外院就诊，完善相关检查后，予“莫西沙星”治疗，治疗3天后症状缓解不明显，患者仍反复发热、气促明显，为求进一步诊治至我院急诊，收治入院。

入院查体示：体温37.9℃，血氧饱和度(SO2) 50%(吸氧5l/min)，神志清楚，满月脸，呼吸急促，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，腹部两侧可见紫纹，腹部触诊未见明显异常，病理征阴性。查血气分析示：动脉血二氧化碳分压(PCO2) 33mmHg，动脉血氧分压(PO2) 99mmHg，氧合指数 141 mmHg。查血常规示：中性粒细胞计数(NEUT) 6.5*10^9/L，淋巴细胞计数(LYMPH) 0.5*10^9/L；C反应蛋白(CRP) 111 mg/L，降钙素原定量(PCT) 0.213 ng/ml，红细胞沉降率 56mm/h。生化检查示：乳酸脱氢酶 314IU/L。淋巴细胞亚群检查示：CD4/CD8 0.98，CD4 T淋巴细胞计数 153个/ul， CD8T淋巴细胞计数 156个/ul。胸部CT示：双肺弥漫斑片状稍高密度模糊影。

胸部CT结果

双肺弥漫性病变，究竟是何种肺部疾病？抽丝剥茧，一查究竟

- 肺孢子菌肺炎

常见于免疫功能低下患者，如HIV感染、血液/实体恶性肿瘤及长期使用激素/免疫抑制剂者。典型三联征包括发热、干咳和急性型呼吸困难，磨玻璃征是最常见、最早期的影像学征象。

- 病毒性肺炎

症状可能包括发热、乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛、干咳等。影像学表现以多灶性及弥漫性病变沿支气管血管束周围及胸膜下分布为特征。

- 肺出血-肾炎综合征

病初可有发热、乏力、消瘦等全身表现。肺损伤的病理改变特征为坏死性肺泡炎、肺泡毛细血管炎和肺泡出血、肺泡基底膜增厚或断裂、肺泡间隔坏死。

- 肺泡蛋白沉积症

常见的症状为胸闷和呼吸困难，以及咳嗽、咳痰和乏力等症状。胸部高分辨率CT的典型表现为双肺弥漫磨玻璃影叠加小叶间隔增厚，病变与正常肺组织分界清楚，表现为“铺路石征”和“地图征”。

- 肺水肿

临床症状主要为突发心悸、胸闷、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳白色或血性泡沫痰等。影像学可表现为支气管血管束及小叶间隔增厚的边缘光滑，分布为弥漫性，双侧对称

- 过敏性肺炎

症状主要为咳嗽。影像学表现为组织病理学上以细支气管为中心的炎症导致的分布于肺各区域的小而边界不清的磨玻璃结节。

该患者来自社区，起病急，病程短，有发热表现，患有肾病综合征病史，长期口服激素、接受免疫治疗，主要临床表现为咳嗽、咳痰、发热、气促，双肺呼吸低，双肺未闻及干湿啰音，胸部CT提示双肺弥漫斑片状稍高密度模糊影。初步诊断为：肺孢子菌肺炎，社区获得性肺炎。此外，该患者入院时吸氧下氧饱和50%，血气分析提示氧合指数＜300mmHg，提示急性呼吸衰竭。综合考量，决定进行无创呼吸机辅助通气；予以哌拉西林他唑巴坦（4.5g q8h）静滴抗感染；复方磺胺甲噁唑（1.44 q6h）口服抗孢子菌；甲泼尼龙（40mg qd iv）静脉注射抗炎以对症处理。同时监测生命体征，完善病原体筛查，包括（1-3）-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖检测（GM试验）、病毒检验（包括甲乙流病毒、新冠病毒、支原体/衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、TORCH检测）、血培养、尿培养、痰培养、结核杆菌涂片、肺泡灌洗液二代测序（NGS）。

经验性治疗后，仍有间断发热，予以肺泡灌洗液mNGS，证实肺孢子菌肺炎诊断，调整抗孢子菌治疗方案，慢慢好转

入院后，给予经验性治疗。患者在无创呼吸机通气下呼吸较前稍平稳，但仍有间断发热。病原体筛查示：G试验 115.781pg/ml，Gm试验阴性，隐球菌夹膜抗原阴性；甲乙流核酸阴性，新冠核酸阴性，支原体衣原体核酸阴性，呼吸道合胞病毒阴性，腺病毒阴性，鼻病毒阴性，TORCH检测阴性；血培养、尿培养均阴性；痰培养：正常菌群生长；结核杆菌涂片阴性；肺泡灌洗液NGS：查见耶氏肺孢子菌，序列数44159，估测浓度＞1*10^6copies/ml。进一步确诊为耶氏肺孢子菌肺炎。

经验性治疗后3天，患者仍有发热，评估复方磺胺甲噁唑治疗无效或失败，故在第4天，调整治疗方案，予以复方磺胺甲噁唑联合卡泊芬净抗孢子菌治疗。第5-10天，患者未再发热，复查血常规、PCT等感染指标较前稍下降；肝功稍高，故给予易善复口服保肝治疗；气促较前逐渐减轻，可逐渐间断停用无创呼吸机，使用鼻导管吸氧。第11-15天，患者未发热，气促明显好转，间断使用无创呼吸机；复查血感染指标明显下降；肝功正常，停用易善复；复查胸部CT，双肺弥漫斑片状稍高密度模糊影较前范围缩小。第15天，复查血感染指标趋于正常，停用哌拉西林他唑巴坦。第16-21天，患者低流量吸氧下氧饱和可，气促明显好转，偶有咳嗽，无明显咳痰。复查PO2指标正常，为92.7mmHg（吸氧3L/min），后于第21天顺利出院。

免疫低下人群因【咳嗽、气促、发热】入院，临床和影像学表现高度怀疑PCP且病情严重，进一步病原学检查证实诊断……回顾病例，总结经验

病例回顾

第一阶段 经验性诊疗阶段

20岁女性患者，有肾病综合征病史，长期使用免疫抑制剂和激素。患者因持续的咳嗽和气促及反复发热入院，初步影像学检查发现双肺有弥漫性病变。初步诊断为肺孢子菌肺炎、社区获得性肺炎和急性呼吸衰竭。患者接受了针对性治疗，包括使用无创呼吸机辅助通气、给予哌拉西林他唑巴坦以抗感染、复方磺胺甲噁唑以抗肺孢子菌感染和甲泼尼龙以抗炎。治疗3天后，患者呼吸较前稍平稳，但仍有发热，体温波动在37.6-38.5℃，说明治疗方案仍亟需调整。

第二阶段 确诊及治疗调整阶段

经纤支镜及肺泡灌洗液mNGS检查，进一步明确诊断为耶氏肺孢子菌感染。经验性治疗后仍有发热，评估复方磺胺甲噁唑治疗无效或失败，随后及时调整治疗方案，改用复方磺胺甲噁唑联合卡泊芬净进行抗孢子菌治疗，治疗反应良好，患者的症状明显缓解，未再发热，且血液学指标有显著改善。

经验总结

耶氏肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的一种严重的间质性肺炎，免疫健全人群并不引起肺炎，只有当宿主免疫功能低下时才发病。感染肺孢子菌的高危人群包括HIV感染、血液/实体恶性肿瘤及长期使用激素/免疫抑制剂者。在该病例中，我们面对的是一位患有肾病综合征病史的患者，长期使用免疫抑制剂和激素，因而属于免疫低下人群。该患者因咳嗽、气促和发热被紧急入院，入院时表现出发热和双肺弥漫性病灶，提示了需要重点怀疑肺部肺孢子菌肺炎的可能性。

在临床和影像学表现高度怀疑PCP且病情严重、病情迅速进展或缺少诊断设备时，可进行经验性治疗。PCP的治疗首选复方磺胺甲噁唑，评估复方磺胺甲噁唑治疗无效或失败，需及时改用其他方案，如伯氨喹和克林霉素的联合、复方磺胺甲噁唑联合卡泊芬净或喷他脒等。

PCP的临床策略应早识别、早诊断、早治疗、足疗程，标准药物治疗方案疗程为3周，轻症感染的疗程至少2周，同时治疗过程中应通过患者症状、血气、影像学变化及时调整治疗方案。

在HIV阳性的PCP患者中使用糖皮质激素可以防止疾病早期恶化，并降低患者对机械通气的需要和病死率，在非HIV的PCP中疗效并不确定，但有研究表明当免疫缺陷患者感染肺孢子菌肺炎正在接受激素治疗时调整激素治疗量有一定获益，因此对于PCP患者激素的使用应综合个体情况，评估有无激素禁忌等权衡利弊使用。

专家简介

胡晓波

成都市第二人民医院呼吸与危重症医学科常务副主任；成都中医药大学兼职硕士生导师；成都市中医药协会等多个学会任职；获国家专利3项；申请并完成省、市级科研课题4项；发表SCI及北大核心期刊论文数十篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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