一、病史简介

患者，男性，60岁，上海人，2024-06-06入住中山医院感染病科。

主诉：头晕、发现两肺弥漫性空洞病变6天。

现病史：

2024-05-26 扬州旅游回沪后出现头晕、乏力、行走不稳，无发热、视物模糊、恶心呕吐等。2024-05-29 至我院急诊，神经系统查体无殊，查血常规、CRP、肝肾功能正常；头颅CT平扫：脑内散在出血灶，蛛网膜下腔出血，脑内少许缺血灶。05-30头颅MRI增强：脑内散在多发结节，考虑转移。06-01胸腹盆CT平扫：两肺弥漫病变伴空洞；考虑MT；纵隔增大淋巴结；肝内稍低密度影。06-06为明确肺部及颅内病灶性质，收住入院。

既往史：

否认生食、动物接触史。糖尿病5-6年，二甲双胍 0.5g bid +格列齐特 60mg qd降糖，血糖控制可。吸烟30年，20支/天。

二、入院检查(2024-06-06)

【体格检查】

T：36℃　P：80次/分 R：18次/分 BP：95/42mmHg。神清，双肺未及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

【入院化验】

血常规：WBC 6.3×10^9/L，N 79.7%

炎症标志物：CRP 0.4mg/L，ESR 7mm/H，PCT 0.03ng/ml

T-SPOT.TB：0/0（阴性/阳性对照：0/385），G试验、GM试验、EBV/CMV-DNA、HIV抗体均阴性

肿瘤标记物：癌胚抗原:152.0ng/mL，糖类抗原72-4:14.9U/mL

自身抗体均阴性

三、临床分析

病史特点：老年男性，头晕、发现两肺弥漫性空洞病变6天。头颅MR示脑内散在多发结节；胸部CT平扫示两肺广泛分布大小均一的小空洞病灶。血肿瘤标记物示癌胚抗原:152.0ng/mL，血常规、炎症标记物、病原学相关检查未见明显异常。综合目前资料，考虑诊断如下：

1、肺恶性肿瘤：患者为老年男性，长期吸烟史；胸部CT示双肺广泛分布的空洞结节病灶，大小形态相似，洞壁厚薄不均；右肺中叶见较大空洞病灶1枚，形态不规则、洞壁不光滑；颅内见结节病灶；入院查癌胚抗原明显升高。须首先考虑恶性肿瘤肺内、颅内血行播散。包括原发性肺癌伴转移、肺淋巴瘤、其它部位恶性肿瘤肺内转移等，需进一步行病灶活检明确性质，及完善PET/CT行全身器官评估。

2、肺感染性病变：感染性疾病如肺结核、寄生虫病以及免疫缺陷患者继发少见机会性感染等也可引起双肺弥散病灶。但该患者无发热、盗汗、咳痰等系统感染症状；无生食、动物接触史；入院排查血常规、炎症标记物、TSPOT、HIV及细胞免疫功能均正常，不符合典型感染性疾病表现，同样需进一步行病灶活检，排查组织感染依据。

3、其它：其它可引起如本例患者全肺病灶的原因还包括ANCA相关性血管炎、肺朗格汉斯组织细胞增多症等。前者如肉芽肿性多血管炎，肺内可表现为多发性结节或肿块伴空洞及实变区，不规则边缘分布于支气管血管周围；但一般病灶不超过10个。后者多发于年轻吸烟男性，可表现为细支气管周围结节，伴空洞及多发囊腔，后进展为纤维化和蜂窝肺。本例患者入院排查ANCA阴性，暂无其它器官如肾、耳鼻喉等部位累及，血管炎可能性低。需进一步行病灶活检明确性质。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-06-07 行CT引导下右中肺病灶穿刺活检，肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2024-06-08 肺组织初步病理：腺癌，分化II-III级，肿瘤组织较少，行基因检测以协助诊断。

追问病史，患者2021年体检发现肺中叶结节，考虑MT可能大；建议胸外科、呼吸内科就诊并密切随访；未予重视，未进一步诊治。

2024-06-11 PET/CT：右肺中叶外侧段MT，多处（纵隔、双侧肺门及双侧锁骨区）淋巴结转移，双肺多发转移，多处骨转移、脑多发转移可能。予出院，等待组化及基因结果回报。

基因检测结果回报：HER2基因第20外显子存在突变；ALK（2p23）基因断裂探针检测阴性。

出院后随访：

2024-06-22 至呼吸内科行肿瘤评估及治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

肺腺癌伴广泛转移（肺内、颅内、骨、淋巴结转移）

2型糖尿病

诊断依据：

老年男性，头晕、发现两肺弥漫性空洞病变6天。头颅MR示脑内散在多发结节；胸部CT平扫示两肺广泛分布大小均一的小空洞病灶。血肿瘤标记物示癌胚抗原:152.0ng/mL。完善肺病灶穿刺活检示腺癌；PET/CT示右肺中叶外侧段MT，多处（纵隔、双侧肺门及双侧锁骨区）淋巴结转移，双肺多发转移，多处骨转移、脑多发转移可能。故诊断。

六、经验与体会

本例影像学表现较少见，体现为肺内广泛密集分布、大小均匀的结节空洞病灶，令人印象深刻。提示临床遇到类似患者，应重点考虑恶性肿瘤，如腺癌、转移癌等；同时需排查感染性疾病，如肺结核、寄生虫病以及免疫缺陷患者继发少见机会性感染，及其它非感染性疾病，如ANCA相关性血管炎、肺朗格汉斯组织细胞增多症等。病理是确诊的重要依据，应及时行病灶活检，尽早明确病因。

继发性肺癌的影像学特点包括：多个双侧分布的结节，密度均一，形态多为圆形、轮廓清楚光滑，可形成空洞；若伴出血，则可在结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕征；常见于肺的外周和下叶等血供丰富的区域；某些转移癌（如甲状腺癌等）可表现为弥漫性、沿淋巴管分布的粟粒状小结节或肺叶间隔增厚（淋巴管播散）。本例影像学表现极具特征性，其结节分布的密集和广泛程度令人震撼，故特此收录以飨读者。

令人遗憾的是，本例患者3年前体检曾发现右肺中叶结节病灶，推断可能为原发病灶，但因本人未引起重视而及时诊断及随访，导致病情进展。

参考文献

[1] Uppal M, Hassan A, Ahari J. Diffuse large B cell lymphoma presenting as multiple cavitary lung lesions. BMJ Case Rep. 2023 Aug 27;16(8):e254367. 

[2] DeMars B, Khan M, Lebel DP, Giri B. An Unusual Case of Mucinous Adenocarcinoma of the Lung Presenting as Septic Emboli. Cureus. 2023 Jun 12;15(6):e40326. doi: 10.7759/cureus.40326. 

作者：钱奕亦 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨如此肺病，密集恐惧症者慎入！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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