引言

在临床实践中，免疫抑制状态的患者往往面临多重诊断难题。咳嗽作为呼吸道最常见的症状之一，也被视为人体的一种重要防御机制。然而，咳嗽背后的生理和病理机制复杂多变，其临床表现及成因也各不相同。本案例涉及一名长期使用免疫抑制剂的69岁女性患者，近期出现未明确原因的咳嗽、气促等呼吸系统症状，整个诊疗过程表现出了在免疫抑制环境下的诊疗复杂性，这提示我们在临床诊断时不能简单套用经验，而应基于患者的具体病史和详尽的辅助检查进行综合分析。

急性病程，双肺弥漫性病变，既往有免疫抑制剂、激素等用药史……初步诊断：发热、双肺弥漫性病变查因：肺部感染？间质性肺炎？

患者是一名69岁的女性患者，既往有“继发性肺纤维化、特发性血小板增多症”病史，长期于血液科门诊随诊，服用“芦可替尼 20mg bid”；另有“类风湿关节炎、骨质疏松”病史，同时长期于风湿免疫科门诊随诊，服用“甲氨蝶呤 7.5mg q7d；美卓乐 2mg qd；捷维 5mg bid；优得宁 200mg qd；甲钴胺 0.5mg bid”等药物治疗。

此次无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，以干咳为主，经“感冒药”治疗后症状无好转，后出现气促，活动后明显，且逐渐加重，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血，无双下肢浮肿，至外院就诊，查胸部CT示：1. 双肺改变，考虑间质性炎症，建议治疗后复查；2. 双侧胸膜增厚；3. 主动脉、冠状动脉硬化；4. 考虑右肾盂旁囊肿。经予“哌拉西林舒巴坦”抗感染、平喘等治疗，症状无好转，遂转院于急诊科治疗。

入院测得体温38.9℃，查血常规示：快速C反应蛋白测定(F-CRP) 151.32 mg/L，血红蛋白(Hb) 79 g/L，白细胞计数(WBC) 13.9 *10^9/L；降钙素原定量(PCT) 0.160 ng/ml。给予“左氧氟沙星”抗感染、化痰等治疗，患者上述症状仍不能缓解。为进一步治疗，急诊拟“咳嗽、气促查因”收入呼吸科。

感染性 or 非感染性？抽丝剥茧，一查究竟

感染性疾病

细菌性肺炎

多数起病较急，多有发热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。发热常见，多为持续高热。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，逐渐出现咳痰，痰量多少不一，痰呈脓性。少数有咯血和呼吸困难，部分有胸痛。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。血白细胞计数及中性粒细胞百分比均升高。

病毒性肺炎

症状可能包括发热、咳嗽（通常干咳），伴或不伴胸痛。全身症状明显，常见全身症状如乏力、肌痛等。临床表现一般较轻，但在免疫抑制患者中可能表现重。影像学表现可见弥漫性或局部磨玻璃影。

真菌感染

通常出现在病情严重或免疫抑制患者中，但起病缓慢，多在应用抗生素治疗中出现肺炎或加剧，可有发热、剧烈咳嗽，痰液为无色胶冻样，偶带血丝。临床症状轻而胸部影像学征象严重，使用抗生素病情恶化，用抗真菌药物治疗显效。

肺结核

起病较慢，症状包括慢性咳嗽、体重减轻、夜间盗汗和低热。部分患者可有血痰。X光或CT常见肺部结节或空洞。

其它特殊病原菌感染

如肺炎支原体、军团菌等，可能导致急性或慢性肺部病变。临床症状可能包括咳嗽、发热及全身不适。影像学表现多样，可有间质性肺炎或磨玻璃影。

非感染性疾病

结缔组织病相关性间质性肺炎

常见于自身免疫性疾病患者，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。症状包括慢性干咳、呼吸困难。影像学上可见双肺弥漫性磨玻璃影、肺间质纤维化。

免疫药物相关性肺炎

特定的免疫抑制剂或生物制剂可能引起肺部炎症。临床表现为咳嗽、呼吸困难，无感染迹象。影像学可见非特异性弥漫性肺浸润。

心源性肺水肿

由心脏功能障碍引起，表现为急性呼吸困难、端坐呼吸。胸片上可见肺静脉淤血和“蝴蝶形”肺水肿。

肿瘤（肺泡癌？）

可表现为慢性咳嗽、呼吸困难，体重减轻。影像学上可能见肺部肿块、结节或广泛浸润。

该患者起病急，有发热表现，实验室检查白细胞计数、CRP、PCT等感染性或炎性指标均升高。同时又是结缔组织疾病患者，长期服用免疫抑制剂，综合考量，决定予以左氧氟沙星0.5g Qd+哌拉西林钠舒巴坦钠4.5g bid静滴抗感染；达菲（75mg bid）口服抗病毒；氟康唑（0.4g qd）静滴抗真菌，吸氧、止咳、化痰、雾化平喘、抑酸等对症处理。同时监测生命体征，完善免疫、肿瘤筛查、真菌（1-3）-β-D葡聚糖检测、真菌抗原、病毒抗体、肺炎支原体血清学试验以及痰标本培养等实验室检查。

入院后患者体温波动，咳嗽剧烈，存在I型呼吸衰竭，抗感染方案升级，后血项仍高，予以完善纤支镜+肺泡灌洗液mNGS，最终水落石出

入院后免疫8项：CRP 211.37mg/L；ANA谱十一项、ANCA5项、抗CCP抗体全阴性。肿瘤3项：甲胎蛋白 16.50ug/L，铁蛋白 1723 ug/L。凝血5项：D-二聚体 950ng/ml，纤维蛋白原 5.69g/L。真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测 210.5 pg/mL。EB病毒抗体、TORCH感染4项、真菌抗原三项、肺炎支原体血清学试验均阴性。痰细菌培养、真菌培养、涂片找抗酸杆菌、痰TB-DNA均阴性。

入院后3天，患者发热，咳嗽剧烈，呼吸急促，HR 102次/分，R 2次/分，BP 114/80mmHg，指脉氧96%（低流量）急查血气分析：氧分压7.37kPa。提示存在I型呼吸衰竭，且感染严重，遂升级抗感染方案为：美罗培南1.0g q8h+莫西沙星 0.4g qd联合氟康唑 0.4g qd。

抗感染方案升级后2天复查血常规，患者CRP及PCT进一步升高，予以完善纤支镜+肺泡灌洗液mNGS。纤支镜示左右支气管通畅，气道内见少许白粘痰；送检痰细菌培养、真菌培养、涂片找结核菌、TB-DNA均阴性。肺泡灌洗液mNGS结果显示：

修正诊断：肺部感染（耶氏肺孢子菌）。遂调整治疗方案为复方磺胺甲噁唑 3片 qid，3天后调整为 2片 tid。患者自方案调整起无再发热，咳嗽、咳痰、气促较前有缓解，复查胸部CT双肺病灶明显吸收，一般情况明显好转。且期间2次复查血常规，CRP及PCT，均较前明显降低，予办理带药出院。

免疫低下人群因“咳嗽、气促”入院，通过经验性抗感染无效，后确诊为真菌感染……回顾病例，总结经验

病例回顾

第一阶段 经验性诊疗阶段

69岁女性患者，有类风湿关节炎、继发性肺纤维化及血液疾病病史，长期使用免疫抑制剂和激素。患者因突发的咳嗽和气促入院，初步影像学检查发现双肺有弥漫性病变。初步诊断为肺部感染或间质性肺炎待排。患者接受了包括抗细菌和抗病毒治疗的广谱抗感染治疗，但症状未见明显改善，进一步增加了治疗的紧迫性和复杂性。

第二阶段 确诊及治疗调整阶段

持续的高炎症指标和临床症状加剧，决定对患者进行纤支镜及肺泡灌洗液mNGS检查。检查结果明确诊断为耶氏肺孢子菌感染。随后，患者的治疗方案根据确诊结果进行了调整，使用了针对性的抗真菌治疗复方磺胺甲噁唑，治疗反应良好，患者的症状明显缓解，血液和影像学指标均有显著改善。

经验总结

在该病例中，我们面对的是一位患有类风湿关节炎和继发性肺纤维化的患者，长期使用免疫抑制剂和激素，因而属于免疫低下人群。该患者因咳嗽和气促被紧急入院，入院时表现出发热和双肺弥漫性病灶，迅速提示了需要重点鉴别肺部感染和结缔组织病相关性间质性肺疾病的可能性。

初始的经验性抗感染治疗未能改善症状，进一步强化了对更深入和针对性检查的需求。通过进行支气管镜和肺泡灌洗液的病原学检查（包括mNGS），最终确诊为真菌感染，突出了在类似情况下传统微生物学检查的局限性。

在治疗过程中，给予激素（甲强龙、美卓乐）显著缓解了患者的体温升高和呼吸道症状，验证了激素在抗炎和减轻炎症反应中的效用。此外，该病例中肺孢子菌的诊断凸显了非HIV患者中肺孢子菌肺炎的临床诊断标准的重要性，这包括宿主因素、临床表现和微生物学标准的综合考量。

影像学特点显示，从早期的磨玻璃影到中晚期的实变期，再到晚期的肺纤维化，肺孢子菌肺炎的发展呈现典型的渗出、实变和纤维化阶段。这些变化不仅帮助我们更好地理解疾病的进展，还指导我们在临床实践中更准确地应用影像学来跟踪和评估治疗效果。

专家简介

林常青

教授；惠州市中心医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师，学科带头人；惠州市医学会呼吸分会主委；广东省呼吸医师协会常委；广东省医学会呼吸病学分会常委；广东省劳模；岭南名医。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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